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类风湿关节炎(RA)
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概念
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
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类风湿因子（RF）阳性=类风湿关改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。
７、ＲＦ阳性
符合其中４条或4条以上即可确诊
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2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81
A．关节受累情况
1个中大关节
0
2~10个中大关节
1
1~3个小关节
2
4~10个小关节
3
>10个关节受累（至少有1个小关节受累）
5
B．血清学检测（至少需要1项检测结果）外
RF和抗CCP抗体均阴性
0
RF或抗CCP抗体中至少一项低滴度阳性
2
RF或抗CCP抗体中至少一项高滴度阳性
3
C．急性时相反应（至少需要1项检测结果）
CRP和ESR均正常
0
CRP或ESR升高
1
D．病程
<6周
0
6周
1
注：A-D各项评分相加；积分≧6/10则归为明确的RA。 RF：类风湿因子；CCP：抗环瓜氨酸肽抗体。
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如何早期诊断RA
症状特征
血清学——抗CCP抗体, RF
影像学——关节骨质破坏的早期识别
普通X线——首次就诊时80%完全正常
CT扫描检查：关节病变阳性率明显提高，特别对关节间隙的分辨能力。
MRI——首次就诊时>80%发现异常
可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿
高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍
能检测滑膜炎和骨侵蚀
能鉴别滑膜增厚与积液
鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚
PDUS检测血流
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治 疗
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RA首要治疗目标是临床缓解
Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637
Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–975.
活动性RA
缓解
持续缓解
持续低活动度
疾病低
活动度
如病情加重
则调整治疗
根据疾病活动
度调整治疗
主要
目标
每3～6个月评估
病情活动度
每1～3个月
应用疾病活动度评估
方法评估病情
根据疾病活动
度调整治疗
如病情加重
则调整治疗
替代
目标
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Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573–586
ACR提出的RA临床缓解标准
符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者





(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。
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1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）
如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。
副作用:胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。
提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；
COX-2抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。
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2、改变病情药或称慢作用药（DMARDS)
药物
常用剂量
毒性反应
甲氨蝶呤
-20mg/W
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性，偶有间质性病变，
柳氮磺吡啶
-
皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用
来氟米特
10-20mg/QD
腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹
氯喹
250mg/QD*5天/周
头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞
羟氯喹
100-200mg/BID
偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性
硫唑嘌呤
50-150mg/QD
胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制
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：
伴有血管炎等关节外表现的重症RA；
不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；
其它治疗方法不佳的RA患者；
伴局部激素治疗指征；
剂量：除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg。
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4、生