脓毒症诊治指南.ppt

2008脓毒症的诊治指南
流行病学资料
美国每年有750,000 病人出现Severe sepsis ，死亡率达 30 -50%
在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis ，死亡率40％-50％
此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。
d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度＞℃或<35 ℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低 氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boubding pulses）
器官功能障碍参数：
低氧血症（PaO2/FiO2＜300）
急性少尿（尿量＜）
肌酐增加≥
凝血异常（INR＞ APTT＞60秒）
腹胀（无肠鸣音）
血小板减少症（血小板计数＜ 100×109/L）
高胆红质血症（总胆红质＞4mg/L,或70mmol/L）
组织灌流参数：
高乳酸败血症（ ＞ 3mmol/L）
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
脓毒症的治疗
迄今没有一项单独的治疗足以治疗脓毒症
治疗应是综合性的
血液动力学支持 机械通气
血液学支持 肾替代治疗
抗生素 控制病灶
恰当的营养 免疫调理
镇静/麻醉剂 其他支持治疗
用循证医学方法对临床报告的可推荐性进行评估
推荐级别：
A级：至少得到2个Ⅰ类水平证据的支持；
B级：至少得到1个Ⅰ 类水平证据的支持；
C级：仅得到数个Ⅱ类水平证据的支持；
D级：至少得到1个Ⅲ类水平证据的支持；
E级：仅得到Ⅳ或Ⅴ类水平证据的支持
证据水平
Ⅰ类证据水平：指大宗的，随机化的，结果明确的，并且假阳性（α型错误）和假阴性（β型错误）出现的可能性低的研究；
Ⅱ类水平证据：指小型的，随机化的，结果不确定的，并且存在中度至高度假阳性或假阴性的研究；
Ⅲ类水平证据：至非随机化的同期对照研究；
Ⅳ类水平证据：至非随机化的，回顾性的对照研究及专家观点；
Ⅴ类水平证据：指仅有病例报告，非对照研究的专家观点。
脓毒症的治疗指南
新的治疗指南中较重要的有：
，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度>,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。
，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿（C级）。
，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）。
（A级）。
，6h1次，连续7天（C级）；可以同时每日给予氟氢可的松50μg，鼻饲（E级）；避免氢化可的松>300mg/d（A级）。
-90g/L，（B级）。
，不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗（B级）.
，当其急性生理学与慢性健康状况评分系统2（APACHE2）≥25分时使用人体活化蛋白C治疗，并以24μg/kg/h的剂量连续96h泵入，但应警惕出血风险，不能用于有绝对禁忌——出血的患者（B级）。
（B级）。
（D级）。
，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（B级）；为此，可以间断或重新滴定给药（B级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（E级）。
，并且主动呼吸实验获得成功（A级）。
（ARDS）和急性肺损伤（ALI）患者推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气，气道压力控制在30cmH2O（1cmH2O=）以下（B级）；由此导致的高碳酸血症应该是允许的
【注：指南中没有提供“可允许性高碳酸血症”的数值，但一般认为最高可达到60-70mmHg（1mmHg=）】，
但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（C级）；行机械通气的患者应采取半卧位（