日常生活活动能力量表(ADL).docx

日常生活自理能力评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入院日期：
进食：
指用餐具将食物由容器送到 口中、咀嚼、吞咽等过程
口分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部日常生活自理能力评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入院日期：
进食：
指用餐具将食物由容器送到 口中、咀嚼、吞咽等过程
口分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
洗澡
口分
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、 穿脱鞋袜、系鞋带
口分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
大便控制
口分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示
0分，完全失控
小便控制
口分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水
口分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
床椅转移
口分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
平地行