病案首页填写说明课件.pptx

病案首页填写及质控要求
国家卫计委于2016年5月31日印发了
《住院病案首页数据填写质量规范》
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》
病案首页的质量控制有了独立的评分标准
，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
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从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
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二、部分项目填写说明
出生地：指患者出生时所在地点。
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籍贯：指患者祖居地或原籍。
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身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：、、、、、、、、、、、（离）休人员、。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
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二、部分项目填写说明
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：；；；；。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
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现住址：指患者来院前近期的常住地址。
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工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
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户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：，，，、孙女或外孙子、外孙女，，，、弟、姐、妹，8/。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
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二、部分项目填写说明
入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
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转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
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二、部分项目填写说明
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实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
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二、部分项目填写说明
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
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二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：；；；。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
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有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
二、部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：；；；。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
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情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或