技嘉委托检验协议书-样表(新).doc

编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
页码：
word
委托(wěituō)检验协议书〔合同(hé tong)〕 样品(yàngpǐn)编号：
试验(shìyàn)编号(biān hào)：
焊接方法
――
焊 接 人
――
焊工证号
――
检验工程
抗压强度
检验依据
GB/T50081-2002
砼
砂
浆
试
件
水泥品种强度等级
生产厂家
报告编号
砂品种产地
含泥量〔％〕
报告编号
石品种产地
含泥量〔％〕
报告编号
掺和料名称产 地
掺量〔％〕
配合比编号
外加剂名称产 地
掺量〔％〕
施工配合比
成型日期
要求龄期〔d〕
10d
要求检测日期
养护条件
同条件〔拆模〕
送样日期
等效养护龄期累计到达600℃所对应龄期〔d〕
――
等效养护龄期累计到达温度〔℃〕
――
要
样品制备及
处理意见
□委托制样 □客户制样
□试验完毕取回 □废弃
编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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求
其他事项
？ □同意 □不同意
工程采用分包方式进展检测 □同意 □不同意
我方保证对所提供的一切资料、实物的真实性负责，并提供必要的合作。所需检验费用由我方支付。
委托人签名：
检测
公司
填写
样品状态
□符合检验要求 □有缺陷，但不影响检验 □其他
检 验 费
〔交清、押金￥〕
元
商定完成时间
年 月 日
本公司保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位提供的实物和技术资料保密。

业务受理人签名： 年 月 日
备 注
拆模
说明：，请委托方认真填写，要求内容完整准确、字体清晰；
，双方各执一份，委托方凭协议书领取检验报告；
；，按弃样处理。
地址(dìzhǐ)：克拉玛依市银河路81号 ：834000 ：〔0990〕6862413 〔存档(cún dàng)联〕
委托(wěituō)检验协议书〔合同(hé tong)〕 样品(yàngpǐn)编号：
试验编号：
客
户
填
写
基
础
资
料
委托单位
某某瑞基工程建设某某公司
委托人
梁飞
工程名称
克拉玛依市龙凤小区二期工程
联系
工程部位
防空地下室根底垫层
委托时间
见证单位
某某天麒工程工程管理咨询某某公司
见证人
马金龙
各
类
材
料
样
品
产品名称
C20高抗硫砼试块
规格型号
150*150*150〔mm〕
生产单位
克拉玛依市瑞基建材某某公司
样品数量
一组〔3块〕
等级、牌号
代表数量
――
出厂日期
――
取样地点
施工现场
出厂编号
〔批号〕
――
焊接方法
――
焊 接 人
――
焊工证号
――
检验工程
抗压强度
检验依据
GB/T50081-2002
砼
砂
浆
试
件
水泥品种强度等级

生产厂家
****水泥厂
报告编号
********
砂品种产地
中砂 大沙河
含泥量〔％〕

报告编号
********
石品种产地
卵石5－40mm大沙河
含泥量〔％〕

报告编号
********
掺和料名称产 地
――
掺量〔％〕
――
配合比编号
********
外加剂名称产 地
――
掺量〔％〕
――
施工配合比
1：***：***：***
成型日期
要求龄期〔d〕
28d
要求检测日期
编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯