2020学生健康信息承诺书.docx

学生个人健康信息承诺书
学校
姓名
年级
班级
家长联系电话
家庭住址
本人承诺：
本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例；
本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3•本人过去14天没学生个人健康信息承诺书
学校
姓名
年级
班级
家长联系电话
家庭住址
本人承诺：
本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例；
本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3•本人过去14天没有与来自重点疫区省份、髙风险城市（详情见说 明）人员有密切接触；
4•本人过去14天没有去过重点疫区省份、髙风险城市；
察经历；
6•本人过去14天没有与来自日本、韩国人员有密切接触；
7•本人过去14天没有去过日本、韩国；
8•本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引 发疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
2020年 月 日
说明：
：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防 疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病 传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特 别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
、疑似人员、有发热等症状人员、与确诊或 疑似病例有密切接触人员、有隔离观察经历人员、近 14日有重点疫 区省份或高风险城市接触史旅行史人员、近 14日有日本或韩国接触 史旅行史人员等情况之一，不需要填写此承诺。需要向学校提交居住 地街道、社区或医疗机构出具的《个人健康证明》或解除隔离证明。
：按照确证病例 50例以上城市为高风险 地区判定方式，检索今日动态疫情全国排名前 10 的重点疫区省份及 黑