病历书写规范.doc

门诊病历一. 书写内容(一)初诊 1. 封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目(如 X 线片、心电图、 B 超、 CT 等) 、电话、过敏药物。 2. 就诊日期 3. 主诉 4. 病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史 5. 体检一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征 6. 实验室检查和特殊检查 7. 初步诊断(写在右下角) 8. 处理意见(包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等) 9. 医师签全名(一) 复诊 1. 日期、时间 2. 重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。如需要,可进一步辅助检查。 3. 体检(着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现) 4. 补充的实验室或特殊检查 5. 诊断(修正诊断) 6. 处理 7. 医师签全名二、门诊病历举例(一)初诊记录 2013-08-18 主诉:反复上腹部银通 3 年,加重 3 月。现病史: 3 年前, 多因饮食不节后诱发, 常于饭前感上腹部隐痛不适, 伴反酸、嗳气、纳差,饭后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑大便史。近 3 月发作频繁, 疼痛无规律性, 疼痛次数增多、加重, 进食后不缓解。既往史:既往健康,无肝病及胃病史。体检: P75 次/分, BP120/80mmHg(16/. 巩膜无黄染, 锁骨下淋巴结未及肿大。心、肺未见异常。腹部平坦,柔软,上腹正中压痛, 肝、脾未触及, 莫菲氏征( +), 未触及包快, 移动性浊音( =) , 肠鸣音正常( 4-5 次/分) (> 10次/ 分,但音调不特别高亢- 肠鸣音活跃; 如肠鸣音次数多, 且响亮、高亢, 甚至呈叮当响或金属音, 称肠鸣音亢进)。处理初步诊断腹痛待查 1. 大便潜血检查 1. 慢性胃炎, 2. 胃镜检查胃、十二指肠溃疡 超检查胆囊 2. 慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊 d× 7d 陈忠德(二) 复诊记录 2013-08-25 病史同前。服药后症状减轻, 食欲稍增加, 反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。体检:巩膜无黄染,腹软,上腹压痛。大便潜血( =) ,胃镜示“慢性浅表性胃窦炎症”,B 超示:胆囊在正常范围。诊断:慢性浅表性胃炎处理 1. 阿莫西林胶囊 bid × 7d 2. 甲硝唑片 bid × 7d 3. 奥美拉唑胶囊 20mg bid × 7d 4. 枸橼酸铋钾胶囊 qid × 7d 5. 多潘立酮片 10mg tid × 7d 陈忠德(三)急诊记录 2013-08-18-09:30 发热、咳嗽 1天 1 天前晚上着凉后, 次日凌晨开始出现畏寒、发热, 伴头痛, 咯少许白色粘痰,今晨症状加重,体温: 39. 4℃曾服 APC 片(量不详) ,出汗较多, 咳嗽加重, 白色痰, 无胸痛。今晨起感左胸痛, 他人发现其神志淡漠,即刻送来我院。昨日起未解小便。平素健康。体检: T: ℃,P:102 次/ 分, R: 28次/ 分, BP: 70/50mmHg(). 神志清楚, 神志淡漠, 皮肤苍白, 肢体湿冷, 无发绀,无瘀点。颈软,心率: 102 次/ 分,律齐,无杂音。左下胸叩诊浊音, 呼吸音低, 可闻及少许湿啰音。腹平坦, 柔软, 无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。 WBC: × 10 9 /L, N: 96%, L:6% 处理初步诊断: 1. 留院观察细菌性肺炎 2. 流质饮食感染性休克 T,P,R, 4. 吸氧 24 小时尿量 6. 即刻查血气分析 7. 床边胸部 X 线片 8. 床旁心电图 9. 血细菌培养,菌落计数及药敏试验 10. 低分子右旋糖酐注射液 500mlivgtt % 碳酸氢钠注射液 250mlivgtt % 葡萄糖注射液 500ml+ 青霉素 G480 万 uivgtt 陈忠德 2013-08-18-10:30 胸片示:左下肺大片均匀致密影, CO2-CP 24Vol%, 以进液体 1000ml, 仍然无尿,肢体仍凉。 BP90/60mmHg(),R25 次/ 分, P100 次/分处理 5% 葡萄糖氯化钠注射液 500ml+ 多巴胺注射液 40mgivgtt,40 滴/ 分。陈忠德首次病程记录 2013-08-11- 10:30 患者,黄元淑,女, 73 岁,因“反复咳嗽、咯痰,伴胸闷心悸、心累、气紧 6+ 月,复发加重 3+天”于 2013-08-11-09:00 入院。其病史特点如下: 1. 老年女性, 慢性病, 突发加重, 主要临床表现为: 头晕, 咳嗽、咯痰, 伴胸闷心悸、心累、气紧,上腹胀痛。 2. 患者于 6+ 月前因着凉