门诊手册书写范文.docx

门诊手册书写范文
篇1：门诊病历书写
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
、性别、诞生年月、民诊会诊探讨，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必需注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一样。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。


(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科状况：
(六)、协助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治看法;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(依据病情记录详细时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病状况，主要症状、体征的特点及演化状况，伴随症状，发病以来在外院的诊治状况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般状况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾状况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出详细内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。


(七)、处理看法：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所实行的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要留意事项。
6、如病情须要恳求刚好会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查状况及处理看法写在病历上马上转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能分辨的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情改变性况。
(四)、体格检查：依据病情改变记录必要的体格检查。
(五)、协助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无改变，可以简略;如有改变或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理看法：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必需有：


(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能分辨的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
、性别、诞生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗看法，如人院、手术、会诊、转科、留诊视察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须留意的事项。
。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断和处理看法及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.


、重、危病人就诊时，必需记录就诊时间到分钟，