医学影像诊断报告书写规范.docx

医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊疗报告书写规范
一、胸部 X 线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
2）骨与关节骨质构造有无异样：若有病变应按基本病理变化要点描绘。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
（3）关节空隙与软组织状况。
3、四肢长骨病变 X 线诊疗报告
1）病变发生部位及累及范围。
2）四肢长骨病变基本病理变化状况应要点描绘
3）软组织变化状况。
4）假如是肿瘤病变应描绘肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性损坏）与病变与正常骨组织分界限状况。
4、脊柱病变 X 线诊疗报告
1）脊柱曲度变化状况。
2）病椎的部位，数量与基本病理变化状况应要点描绘。
3）椎空隙改变状况。
4）软组织特别是椎旁软组织改变状况。六、急腹症平片 X 线诊疗报告
1、立位片：胃肠腔有无扩充、积气、积液或液平面以及隔下有无游
离气体。
2、卧位片：
1） 膈肌地点，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，地点、形态及大小。
2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
3） 何段肠道积气扩充、 肠壁厚度、肠道散布与地点怎样？有无肿块或高密度结石影。
4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异样。
七、消化道造影 X 线诊疗报告
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
1、食道造影诊疗报告
1）胸部惯例透视状况、胃泡大小、食道内有无食品滞留。
2）食道钡剂经过各段充盈状况，有无受阻缺损或狭小。
3）食道壁柔嫩度、扩充度、粘膜状况。
4）经过贲门钡流状况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。
5）胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离怎样。
2、上胃肠造影诊疗报告
1）腹部惯例透视状况。
2）食道有无异样。
3）胃部：种类、地点、张力、蠕动、粘膜等状况。
4）胃壁柔嫩度、挪动度、排空程度。
5）胃两重对照相，胃小区显示状况有无异样。
6）十二指肠各部形态，功能变化。
7）如为全胃肠道造影应察看各组小肠粘膜地点，走行方向有无异样。并要连续察看直抵回盲部显示为止。
3、结肠造影诊疗报告
1）腹部惯例透视状况。
2）导管插入顺利与否。
3）结肠各段充盈显示状况，有无受阻，地点，结肠袋形、外形、
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
挪动度、肠壁柔嫩性、排钡后结肠缩短功能、粘膜皱壁状况。
（4）气钡两重相：粘膜状况，有无充盈缺损或息肉样改变等状况。
CT与 MRI诊疗报告书写规范
一、颅脑与五官 CT或 MRI诊疗报告
1、颅脑：
1）颅骨骨质状况。
2）脑沟、脑池状况。
3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
4）脑室大小、形态，地点与移位状况。
5）中线构造能否移位状况。
如发现病灶则应要点描绘其发生部位、外形、累及范围、境地、加强前后密度或信号变化等状况。
2、眼眶：
1）眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
2）眶裂与视神经管。
3）眼球：大小、形态与内部构造状况。
4）视神经状况。
5）眼外肌与眶内脂肪空隙状况。
6）若有加强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
7）眶四周鼻窦窦与颅内状况。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范
3、耳与颈骨：
1）外耳道状况。
2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
4）鼓窦进口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及四周地区骨质状况。
4、鼻与副鼻窦
1）鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况。
2）各组副鼻窦大小、形