门诊病历处方书写规范.ppt

门诊病历、处方书写规范
主讲：瞿彩平
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门诊病历的书写
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、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
四、处方药的规定
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五、处方权限
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。
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六、医师出现下列情况之一即被取消处方权
被责令暂停执业
被责令离岗培训期间
被注销、吊销执业证书后
六、医师出现下列情况之一即被取消处方权
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七、医师开具处方的规定
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品 、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
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八、处方的时效性及药量
对于处方的药量，规定医生一般不得开出超过7日用量；
急诊处方一般不得超过3日用量；
对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；
处方仅在开具当日有效，需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并在处方右上角上以文字注明：
麻醉药品处方——淡红色
急诊处方——淡黄色
儿科处方——淡绿色
普通处方——白色
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十、处方书写必须符合下列规则
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。 如有修改，划双横线修改， 必须在修改处签名及注明修改日期。
4、书写药品名称、剂量、 规格、 用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
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十、处方书写必须符合下列规则
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。
6、每张处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写， 可按君、 臣、 佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。
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十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整　
除特殊情况外，应当注明临床诊断　
2、字迹清楚，不得涂改　
3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写　
4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方　
5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部) 通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
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十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：
1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ηg）为单位；
2、容量以升（l）、毫升（ml）为单位；
3、国际单位（IU）、单位（U）计算。
4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；
5、溶液剂以支、瓶为单位；
6、软膏及霜剂以支、盒为单位；
7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；
8、饮片以剂 或付为