病历书写-住院病历（模版）人手一份.doc

病历书写-住院病历（模版）人手一份
姓名：X X
年龄：72岁
民族：汉
籍贯：河北承德
入院时间：X X X X记录时间：X X X X
住院病历
性别：女
婚姻:已婚
职业：退休
现住址:XXXX
病史陈述者：患者史：结婚已45年，爱人体健。
月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛 经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。
家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世；母亲早年亡 故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗 传病、先天性疾病及其他传染病史。
体格检查
T °C P 98 次/分 R 28 次/分 BP 130/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕 卧位，对答切题，检体合作。
皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头形如常；头发花白，分布均匀；头部无瘢痕，面色 较黯。
眼：眼睑无水肿；睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增 生；巩膜无黄染；角膜透明；瞳孔等大、等圆，对光反射灵 敏。
耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇轻度发幻，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓， 舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺 不大。
胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽;呼吸规则，腹式 呼吸为主,较短促；乳房松弛，无硬结。
肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。
触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸 膜摩擦感。
叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩 胛线第11肋间隙，移动度约lcm0
听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音，以右侧为 多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。
心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏 动。
触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及 心包摩榇感或震颤。
叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前 。
右(cm )
肋间隙
左(cm )

n
3
3
m

4
IV
6

V
9
听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对 不齐，P2 > A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气 时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无 异常搏动。
腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。
触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm ,剑 突下3cm ,质软，无触痛，肝颈静脉反流征（+ ）；胆囊未 及，墨菲征（-）；脾肋下未触及；麦氏点（-）；双肾未 触及。
叩诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性 浊音（-）,胆囊区轻度叩痛。
听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：杵状指（+ ）,脊柱无畸形，关节活动正常。双 下肢有I度凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引 出。
大东2020新款冬季街头粗跟 纯色针织鞋口系带马丁靴女 加绒
扫码查看