上消化道大出血(1).ppt

第四节 上消化道大出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。
整理课功能衰竭（肾前性）
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出 血 量 的 估 计
出 血 量 的 估 计  粪便潜血试验 阳性 >5-10ml/日出血量  黑 便 50-100 ml/日出血量  呕 血 250-300 ml胃内积血
上消化道出血程度参考表  轻度 中度 重度
失血量 <400 ml >400-500 ml >1000 ml
血 压 基本正常 下降 收缩压低于80mmHg
脉 搏 正常 100次/分左右 >120次/分
Hb 无变化 7-10g/L <7g/L
症 状 无全身症状 头昏心悸乏力 休克的临床表现 等全身症状
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出血是否停止的判断
 性状变稀 颜色变鲜红或暗红色 肠鸣音亢进 周围循环衰竭仍未见明显改善  或好转后有恶化↓ 血红蛋白浓度↓ 网织红细胞计数↑ BUN↑持续或再次升高
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出血的病因诊断
症状与体征 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病变 饮酒或服药史
血常规 大便潜血 肝功能 肾功能
出血后24-48h进行  检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血  胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察 胃镜下止血
应在出血停止 病情稳定下进行  尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义
①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者②慢性复发性或隐原性出血 常是一些少见病 如血管异常 憩室炎③造影的同时可给予介入止血治疗
放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等
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四、治疗要点
（一）一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅。
（二）积极补充血容量：保持血红蛋白在90—100g/L为佳。
（三）止血措施：
1、药物治疗：胃内贯注去甲肾上腺素；血管加压素静脉滴注；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素。
2、三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
3、内镜直视下止血：喷洒药物；注射硬化剂止血；高频电凝或光凝或微波止血等。
（四）手术治疗
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食管胃底静脉破裂大出血的止血措施
血管加压素
垂体后叶素 50U + 酚妥拉明 20mg +5% 40ml/iv 持续静脉滴注  - 1次/30min  副作用 腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、或心肌梗死。 生长抑素14肽 首剂250μg/v 缓慢注射 250μg/h持续静脉滴注
生长抑素8肽 首剂100μg/v 缓慢注射 25-50μg/h持续静脉滴注
三腔二囊管：胃囊压50-70mmHg 食管囊内压35-45mmHg 持续压迫时间<24h 缺点 痛苦较大 并发症多（吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管黏膜坏死、心律失常）
内镜下硬化剂注射 皮圈套扎  并发症 局部溃疡、再出血、穿孔、瘢痕狭窄等

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非静脉曲张破裂出血的止血措施
 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 宜静脉给药
 激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法  注射疗法 简便易行  注射药物有肾上腺素、生理盐水、组织胶或硬化剂

血管栓塞 或垂体后叶素由导管泵入
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五、护理评估
（一）护理病史：
1、详细询问呕血、黑便情况；
2、伴随症状及出血诱因；
3、