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非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时,常常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉时,可能产生对呼吸和循环的抑制,体温、血压、血容量的波动和自主神经的失调均可增加应激,手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负担,易出现心肌缺血或心力衰竭?
心血管事件是手术后最具危险的并发症之一,急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件。%以下,而老年人和(或)冠心病病人其发生率却高达7%。术前做好心脏危险的评价,并采取一些积极措施,能减少非心脏手术的心脏事件。让病人高度获益。
围手术期心血管危险因素评估
1、Goldman心脏危险指数评估
Goldman等在20世纪70年代进行性回顾性研究,采用心脏危险性多因素指数方法分析,归结得到一个总的危险评估指数,见表一。Goldman计分共分四级:1级:0~5分,%;2级:6~12分,死亡率为2%;3级:13~25分,死亡率为3﹪;4级:26分,死亡率为>56%;3级和4级的手术危险性较大,4级病人只宜施行急救手术,如表二所示。。
虽经过近30年的发展,手术本身的风险度级各种危险因素的影响大小已有一定的改变,但Goldman心脏危险指数评估根据分数的高低将患者分成不同的危险组别,此方法仍有一定的评估价值,心血管病患者行非心脏手术时的危险因素越多,危险积分越高,手术并发症和心脏原因病死率也愈高
表一心脏危险指数(Goldman,1997)
危险因素
积分

年龄>70岁
过去6个月内发生过心肌梗死
5
10

第三心音奔马律或颈静脉怒张
严重的主动脉狭窄
11
3

术前查有窦性以外的心律失常和房性早搏
术前一分钟内有5个以上的室性早搏
7

7

PO2﹤60mmHg或Pco2>50mmHg;k+<-<20mmol/l ;BUN>>;SGOT不正常,慢性肝病
3

腹腔、胸腔主动脉手术
急症手术
3
4

53
表二心脏危险指数与手术并发症和心脏原因病死率
分数
分级
较大并发症的发生率(%)
心脏原因的病死率(%)
0~5
Ⅰ
0·7
0·2
6~12
Ⅱ
5
2
13~25
Ⅲ
11
3
>26
Ⅳ
22
>56
1·2·1 围手术期心血管危险因素分级
(围手术期心脏事件发生率10%~15%,其中心源性死亡>5%)
1)不稳定性冠状动脉综合症:急性(7天)或近期(一个月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛
2)失代偿心力衰竭及严重心律失常:重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常
1·2·1 围手术期心血管危险因素分级
(围手术期心脏事件发生率3%~10%,其中心源性死亡<5%)
1)轻度心绞痛(加拿大分值1~2)
2)心肌梗死病史或Q波异常
3)代偿性心力衰竭或有心衰病史
4)糖尿病(胰岛素依赖型)
5)肾功能不全
1·2·1 围手术期心血管危险因素分级
3·低危(围手术期心脏事件发生率<3%,其中心源性死亡<1%)
1)高龄
2)ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常
3)非窦性心律(房颤)
4)心脏功能差(不能上楼)
5)脑血管意外史
6)不能控制的高血压