下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.doc

下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
　　深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)
　　中华医学会外科学分会血管外科学组
　　【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南，对 规范/d，2～3 d后开始测定INR，～ h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
　　(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。
　　推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。
　　高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
　　有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
　　
　　(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
　　(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用 溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶 栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。
　　溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG< g/L应停药，～。
　　推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
　　：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
　　推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
　　：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
　　推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和, , , (或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
　　：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐
渐引起关注。
　　推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
　　下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
　　(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;
　　(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;
　　(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
　　(二)长期治疗
　　DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。
　　
　　(1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR ～)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR ～)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。
　　推荐：如果使用维生素K拮抗剂，～，需定期监测。
　　(2)抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已 经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低 VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低 分子肝素3～6个月后，长期口服