新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析复习过程课件.ppt

新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析
异常事件严重度评估（SCA）
结果
频率
严重
重度
中度
轻度
轻微
数周
1
1
2
3
3
一年数次
1
1
2
3
4
1-2
家属抱患儿去核磁室检查
补充
资料
医生下医嘱：头颅核磁检查，确认医嘱，检查前5%，无误后抽吸5%
急诊护士核对患儿，向患者家属讲解用药的注意事项并询问过敏史，重点强调患儿较小，用完药后要将孩子抱被打开将孩子的面部露出可及时观察患儿的面色及呼吸并嘱咐用药后患儿处于深睡眠状态禁止喂奶，将5%（家属喂服），喂药时患儿呕吐，喂完后家属说孩子没喝进多少，
喝药后患儿未入睡，家属抱患儿到核磁室旁等待患儿睡觉
正确
流程
护士用5ml注射器抽吸5%
急诊护士接到口服医嘱，评估患儿病情、吞咽功能，有无过敏史、禁忌症。告知家属注意事项，口服后观察患儿用药后反应（患儿是否入睡）
1、评价患儿口服水合氯醛后效果
失误问题
无
1、护士未按规范宣教
2、护士未按规范评估
3、护士未全程看护
护士未评价喝药后效果
第二阶段：找出近端原因
步骤五：比对执行过程
时间
2018年4月28日10:40
2018年4月28日10:49
2018年4月28日10:56
事件
家属回急诊询问能否再用药
再次予5%
将患儿抱至抢救室抢救
补充
资料
患儿父亲回来问孩子睡不着做不了，能否再喂药，让家属上楼问医生，医生同意再喂药
护士确认医嘱，考虑患儿较小协助家属用注射器滴服，家属横抱着患儿，，停止喂服，并嘱家属安抚患儿，强调禁止喂奶。2分钟后家属给患儿喂奶后，突然出现面色发绀，口唇青紫，口鼻周围有溢出的奶汁，患儿呛奶。
立即给予拍背并将患儿抱至抢救室，呼叫医生，尊医嘱给予吸痰、吸氧处理，30秒后患儿面色转为红润，急诊观察半小时，病情平稳，护送至新生儿科进一步观察治疗。
正确
流程
执行医生医嘱
护士按口服药物流程执行操作，喂药器应用奶嘴式，护士向家属宣教注意事项
窒息急救流程
失误
问题
无
1、护士未执行口服药物流程
2、护士未按规范摆放患儿喂药体位
3、家属依从性差
4、护士未规范宣教
无
第二阶段：找出近端原因
步骤六：近端原因鱼骨图分析
规范
流程
为什么新生儿口服水合氯醛后窒息
早产儿
人
不可控
依从性差
护士
护士未执行口服药物流程
护士未按规范评估
患儿
家长
护士未按规范宣教
护士未按规范摆放患儿喂药体位
护士未评价喝药后效果
第二阶段：找出近端原因
护士未全程看护
步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？
第二阶段：找出近端原因
本事件属于个例，未收集到同类事件相关资料
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做及时介入措施
1、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止呛奶；
2、充份评估患儿吞咽功能，是否具备口服水合氯醛的条件；
3、用药前询问是否喂奶，有无呕吐；
4、用药后明确规定禁止给患儿进食水；
5、用药全程要全程看护
步骤九：组织及系统分类
第二阶段：找出近端原因
护士未评价喝药后效果
护士未全程看护
护士未按规范摆放患儿喂药体位
护士未按规范评估
护士未按规范宣教
护士未执行口服药物流程
01
02
03
06
05
04
近端原因
步骤十：筛选根本原因
根本原因
护士未评价喝药后效果
护士未执行口服药物流程
护士未全程看护
发药前未对患儿进行评估
新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息
给药原则执行不规范
无小儿口服喂药流程
护士未按规范摆放患儿喂药体位
无特殊药物执行流程
无口服水合氯醛宣教规范
未按特殊药物执行
患儿出现异物反流导致窒息
护士未按规范宣教
护士未按规范评估
喂药体位摆放错误
宣教内容少
未能让家属理解
第二阶段：找出近端原因
缺乏考核
无监管机制
选择喂药器错误
科室未规定喂药器
缺乏培训
无小儿给药评估规范
步骤十：筛选根本原因
第三阶段：确定根本原因
1、缺乏考核
2、无特殊药物执行流程
3、无小儿口服喂药流程
4、无小儿给药评估规范
5、无口服水合氯醛宣教规范
6、无监管机制
7、缺乏培训
方案设计—屏障分析
第四阶段：设计并执行改进计划
关卡/控制/防御机制
机制有
无运作
为何机制会失效及失效的影响
无特殊药物执行流程
无
有给药操作流程，但未没有特殊药物执行流程
无小