单位名称（公章）*：
姓名*
身份证号码*
就诊医院名称*
申报类别*
费用发生时间
申报金额（元）*
项目类别
西药费
中药费
化验费
检查费
单位经办人员*
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
性别*
单单位名称（公章）*：
姓名*
身份证号码*
就诊医院名称*
申报类别*
费用发生时间
申报金额（元）*
项目类别
西药费
中药费
化验费
检查费
单位经办人员*
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
性别*
单位社保登记号*：
年龄*
孕周*
2
□门诊/□住院（门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选）
收费票据张数*
日至
金额（元）
备注
项目类别
材料费
治疗费
其他费用
金额（元）
联系电话*
申报日期:
支付金额
拒付金额
参保时间
年月日
以下部分由经办机构工作人员填写
拒付原因:
产刖
检查
分娩
住院
计划
生育
□1周至12周末
□1周至27周末
□13周至27周末
□13周至分娩
□28周至分娩
□妊娠至分娩
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术
□人工流产
□药物流产
□其他:
□高危人工流产□中期引产
□取环
□放环
□高危药物流产□计划生育手术住院的门诊检查
□输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□输精管结扎□其他：
备注：1、表格中*项为必填项。
2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。
3、本表一式两份。
初审人：复审人：审批日期：年月日
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