全院质控指标.doc

二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
一、评审细则中所涉及指标
医院病床与工作人员比1:-；、；护士占卫技人员总 人数50%以上；手术室护士与手术台之比N3:l；卫技人员占全院总人数80准确、完整，病历记录合格率100%；康复治疗有效率＞90%,年 技术差错率***@1%、病历和诊疗记录书写合格率N90%、住院患者康复功能评定率＞98%、 设备完好率＞90%、平均住院日W30天。
药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%
采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%；定期对药库、调剂室药品质量进行抽检, %；库房发出药品质量合格率100%»
医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方W1%、处方药品通 用名使用率达N95%。每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方N20张)和30 份出院病历进行点评。
有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物 处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班 时双签字核对。调剂室年出门差错率＜%»
抗菌药物品种原则上不超过35种；
抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2项)：
住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 -
急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 -
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 一
明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
%：
（1） 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。
（2） I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低 于40% （50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检 率不低于60% （80%） o
有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位 职责。
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致N95%。
临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间N85%。
明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。
实验室建立化学危险品的管理制度，相关人员对制度和预案的知晓率N95%。
明确规定“特殊项目”清单，特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检 测。
临检常规项目＜30分钟出报告。
生化、免疫常规项目《1个工作日出报告。
微生物常规项目S4个工作日。
时限符合率290%。
检验报告合格率＞95%,标本合格率N95%
病理诊断常规诊断报告准确率N95% （97%、99%）；病理诊断报告在5个工作日内发 出N85% （90%、95%）；病理报告书内容与格式书写合格率N90% （100%）；病理 报告单签字与授权文件符合率100%o
病理标本交接制度与流程相关人员知晓率N95%,并有效执行。
影像部门设备运行完好率在9