传染病报告卡附卡 3511.docx

中华人民共和国传染病报告卡(附卡)
艾滋病、 HIV 感染者、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）
姓名 *： （患儿家长姓名： ）
身份证号： 性别*： 男 女
婚姻状况 *： 未婚、
中华人民共和国传染病报告卡(附卡)
艾滋病、 HIV 感染者、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）
姓名 *： （患儿家长姓名： ）
身份证号： 性别*： 男 女
婚姻状况 *： 未婚、 已婚有配偶、 离异或丧偶、 不详
民族 *： 汉族、
蒙古族、
回族、
藏族、
朝鲜族、
维吾尔族、
苗族、
壮族、
满族、
布依族、
侗族、
彝族、
瑶族、
白族、
土家族、
哈尼族、
哈萨克族、
傣族、
黎族、
傈僳族、
佤族、
高山族、
畲族、
拉祜族、
水族、
东乡族、
纳西族、
景颇族、
柯尔克孜族、
土族、
达斡尔族、
仫佬族、
羌族、
布朗族、
撒拉族、
毛南族、
仡佬族、
锡伯族、
阿昌族、
普米族、
塔吉克族、
怒族、
乌孜别克族、
京族、
独龙族、
德昂族
保安族、
鄂温克族、
俄罗斯族、
塔塔尔族、
裕固族、
鄂伦春族、
赫哲族、
门巴族、
基诺族、
珞巴族
文化程度 *：
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
接触史（可多选） *：
注射毒品史、
非婚异性性接触史、
配偶 / 固定性伴阳性、
男男性行为史、
献血（浆）史、
输血 /
血制品史、
母亲阳性、
职业暴露史、
手术史、
其他、
不详
性史 *： 有、
无、
不详
最有可能感染途径 *：
注射毒品、
异性传播、
同性传播 、
性接触 +
注射毒品、
采血、
输血 / 血制品、
母婴传播、
职业暴露、
其他、
不详
样本来源 *： 术前检测、
受血 ( 制品 )前检测、
性病门诊、
其他就诊者检测、
婚前检查 ( 含涉外婚姻 )、 孕产期检查、
检
测咨询、
阳性者配偶或性伴检测、
女性阳性者子女检测、
职业暴露检测、
娱乐场所人员体检、
有偿供血 (浆)人员检测、
无偿献血人员检测、
出入境人员体检、
新兵体检、
强制 / 劳教戒毒人员检测、
妇教所 / 女劳收教人员检测、
其他羁押
人员体检、
专题调查、
其他
实验室检测结论 * ： 确认结果阳性、
替代策略检测阳性
确认（替代策略）检测阳性日期
*：
年
月
日
确认（替代策略）检测单位
*：