急性腹痛、急性胸痛.ppt

急性腹痛、急性胸痛
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血
阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛
持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存
初期呈进行性加重多为急性炎症
诱发加剧或缓解疼痛的因素
急性腹膜炎静卧减轻
主动脉夹层
主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者
糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别
糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生
糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐
化验检查
糖尿病酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝 ,外科则症状继续存在
肠系膜动脉栓塞
中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭
肾、输尿管结石
发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热
缺血性肠病
老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。
急性右心衰
肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，－右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎
经验教训
女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（－）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻
例2
男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶－初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状－外科会诊－消化道穿孔－手术未见异常
例3
女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（－）但自述月经正常。
例4
男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒－－手术
急性胸痛
早期识别高危胸痛
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。
国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性
判断危险度
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的时间及影响因素、缓解因素
疼痛的伴随症状
即往史
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。
带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。
肌痛则常呈酸痛；
骨痛呈酸痛或锥痛；
食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。
胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；
胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
胸痛的伴