病历书写基本规范.pptx

《住院病案首页填写》
《病历书写基本规范》
培 训
安岳县人民医院 陶宁
四川省住院病案首页修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医五十五条
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
特别注意
（1）病情交代要清楚；
（2）要交代目前的治疗措施、可能发生的不良反应或副作用以及替代治疗方案；
（3）下一步要作的检查项目及经费；
（4）要交代注意事项，如饮食、休息以及离院责任等；
（5）要有患方在场人（特别是患者及其亲属）的签名；
（6）要有记录人签名，时间具体到分钟。
病人安全目标十：鼓励患者参与医疗安全
落实医患沟通制度
医患沟通时间：
院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通（包括住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗等的沟通）、出院时沟通（包括出院时康复指导）
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
要求人人书写门、急诊病历。
第十八条入院记录的要求及内容。
(三)现病史……
　　：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
　　：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
注意：检查报告时间的准确性
　(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
注意：初步诊断养成打问号（？）的习惯
入院记录必须由住院首诊医师书写，可在24小时内完成，记录内容为入院时患者当时的情况。
第二十二条病程记录中应注意的问题
首次病程记录
指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分折。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
1、查房记录
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
要求：（1）要有查房医师的姓名、专业技术职务；
（2）要有对病史、体征的补充意见