自身免疫性溶血性贫血 (2）.ppt

自身免疫性溶血性贫血
河北医科大学第二医院 血液内科
邢丽娜
定义
免疫性溶血性贫血
同种免疫性
溶血性贫血
自身免疫性
溶血性贫血
药物相关溶血性贫血
由于机体免疫功能异常，产生了抗自身红细胞的抗体，使红细胞破红细胞上至少有IgG 分子300 ～ 500 个，IgG-DAT 阳性，每个红细胞上至少有60 个C3 分子则C3-DAT阳性，如少于此阈值DAT 阴性，故DAT 阴性不能排除AIHA。
抗红细胞抗体不仅对成熟红细胞，也可结合于不同分化发育阶段的幼红细胞。一些外周DAT( PB-DAT) 阴性者BMMNC-DAT 阳性。
也可以较敏感的FCM、生物素亲和系统( BAS) Coombs 或免疫荧光法来检测，可检出红细胞抗体，真正DAT 阴性AIHA 极少。
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试验室检查
Coomb’s test假阳性：
有血块微粒
用硅胶管盛血
抽静脉血混有低离子强度溶液
高丙种球蛋白血症
药物如头孢菌素致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面。
IAT阳性而DAT阴性，可能系同种免疫所致，如以前输血或怀孕刺激，而不是自体免疫过程。
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试验室检查
冷凝集素( CA) 和冷热溶血素( D-L 抗体) 是分别诊断CAS 和PCH 的金标准。
正常情况下CA ＜ 1∶ 32。一般CA最佳作用温度0 ～ 4℃，随温度升高活性减低，＞ 20℃失去活性。故CA ＞ 1∶ 40 应视为阳性，常＞ 1∶ 1000
D-L 抗体活性很强，低效价也能破坏红细胞。D-L 抗体为经典冷温双相溶血素，在0 ～ 4℃结合红细胞并固定补体，随温度增高补体激活，最终形成膜攻击复合物C5b-9 引发溶血。D-L抗体阳性即可诊断PCH。
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诊断
溶血性贫血必备，再依PB-DAT 和CA 结果。
IgG 或IgG + C3-DAT + /CA-为WAIHA。
C3-DAT + /CA + 为CAS。
C3-DAT + /CA- /D-L 抗体+ 为PCH。
IgG +C3-DAT + 或IgG-DAT + /CA + 为MAIHA。
PB-DAT-/CA- /BMMNC-DAT + 为PBDAT-AIHA 或仍为WAIHA。
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诊断
Evans 综合征( ES) ：经典ES 指AIHA 伴免疫性血小板减少( ITP) 。近来认为ES 系指排除其他疾病后至少2 系免疫相关性血细胞减少的综合征。
≥2 系免疫相关性血细胞减少可同时或先后发生，以AIHA + ITP 为多见，占AIHA 中＜ 30%，可原发或继发。临床表现有溶血性贫血、出血、肝脾肿大，有/无血红蛋白尿，DAT + 以IgG + C3 型为多，也有CA + 或兼有温冷抗体，也可PB-DAT 阴性而BMMNC-DAT 阳性。
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鉴别诊断
与遗传性球形细胞增多症( HS) : AIHA 外周血常有球形红细胞增多，但DAT/CA 阳性可资鉴别。
与PNH: AIHA 特别是CAS 常有Ham 试验、糖水溶血试验阳性和Hb 尿，甚至红细胞CD55 /CD59 表达减低酷似经典PNH。
经典ES ：有神经精神症状或肾功能减退，常规治疗无效要高度怀疑有血栓性血小板减少紫癜( TTP) 可能，TTP 以微血管病性溶血、红细胞碎片增多，DAT 阴性。
CAIHA 有冷敏感现象应与冷球蛋白血症和冷纤维蛋白原血症鉴别: 后两者均有冷敏感现象，冷球蛋白血症为多系统病，有关节痛，神经、消化系和肾脏病变，血清和血浆置于4℃24 ～ 72 h 血浆有冷沉淀，血清无冷沉淀。两者均CA 或D-L 抗体阴性，不难与CAIHA 鉴别。
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治疗
输血：AIHA 患者输血有困难，自身抗体使交叉配血困难血型不易确定，即使血型相同输注正常红细胞可被患者的自身抗体致敏而溶血加重，输过血的AIHA 20% 有同种抗体，故尽可能避免输血，需要根据贫血发生的速度、程度、年龄、病人状态及溶贫的类型，决定是否需要输血。需输注洗涤红细胞。输血速度要慢，开始时要用20-30分钟的时间慢慢输入10-15毫升血液，看有无不良反应。
对CAIHA( CAS、PCH) 、MAIHA 必须输血者，血液宜经37℃加温器再输注或于患者保温情况下缓缓输注并密切观察。
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WAIHA一线治疗
糖皮质激素仍然为首选。
缓解率60~80%，约20~30%可达持续缓解。
发生作用时间：平均7天。
主要机制：
抑制淋巴细胞的抗体形成。
干扰Ag-Ab反应，改变Ab对红细胞抗原的亲和力。
改变单核-巨噬系统对有Ab包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除,并可下调Fc受体数量，减少红细胞的破坏。
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治疗
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WAIHA二线治疗
适应症：
激