首程 乙肝肝硬化.docx

2009-7-3014： 00
首次病程记录
患者，女，58岁，主因“反复腹胀、乏力2年，双下肢水肿1月”于2009-7-30 8： 12 收入院。
一、病例特点：
1、患者中年女性，慢性病程。
2、2年来反复出现腹胀、乏力、2009-7-3014： 00
首次病程记录
患者，女，58岁，主因“反复腹胀、乏力2年，双下肢水肿1月”于2009-7-30 8： 12 收入院。
一、病例特点：
1、患者中年女性，慢性病程。
2、2年来反复出现腹胀、乏力、纳差，于地坛医院诊为“乙肝肝硬化失代偿期”，规律 服用保肝药及利尿剂治疗。1月前出现双下肢水肿，行血管超声检查示左小腿肌间静脉血栓 形成，未予治疗。现为进一步诊治收入院。
3、既往史：体健，否认食物、药物过敏史。
4、查体：T 36. 7℃, P 70次/分,R 17次/分,BP 110/70mmHg,神清,精神可，肝病面 容。皮肤、巩膜黄染，未见蜘蛛痣，可见肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音低，未 闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，张力尚可，可见 腹壁静脉曲张。腹部无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm可及，移动性浊音( + ),肠鸣音3 次/分。双下肢中度水肿。
5、辅助检查：肝功能：ALT 38. 3U/L, AST 61. 2U/L, ALP 94. 9U/L, GGT 44. 4U/L, ALB 29. 4g/L, GLO 63. 2g/L, TBIL 90. 9umol/L, DBIL 49. lumol/L, CHE 1. 32KU/LO 乙肝两对半: HbsAg ( + ), Anti-Hbs (-), HbeAg (-), Anti-Hbe ( + ), Anti-Hbc ( + )。腹部 B 超：肝硬化, 脾大，腹水。胃镜(2009-5T9,地坛医院)：食道静脉曲张中度，慢性浅表性胃炎，IIP(+)o 二、入院诊断:
乙肝肝硬化失代偿期门脉高压症
食管静脉曲张(中度)脾功能亢进
慢性浅表性胃炎
左下肢静脉血栓三、诊断分析:
患者中年女性，慢性病程；临床上有腹胀、乏力、纳差、双下肢水肿等病症，查体可见 肝病面容，肝掌( + ),腹壁静脉曲张，脾肋下3cm可及，移动性浊音( + ),化验肝功异常, 血小板减少，乙肝五项HbsAg、Anti-Hbe及Anti-Hbc阳性，腹部B超示肝硬化、脾大、腹水, 胃镜示食道静脉曲张中度，故诊断为“乙肝肝硬化失代偿期，门脉高压症，食管静脉曲张中 度，腹水，脾大，脾功能亢进”。根据病史及辅助检查，慢性浅表性胃炎、左下肢静脉血栓诊 断明确。
四、鉴别诊断：
1、原发性胆汁性肝硬化：女性多见，常以黄疸、瘙痒为首发病症，以AMA-M2阳性，IgM 升高、血脂升高为特征，肝功能检查