1昏迷指南.doc

1 昏迷指南昏迷指南一、昏迷的原因脑功能障碍缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤严重肺部疾病、贫血、休克及 CO 、氰化物、硫化氢中毒内源性中枢神经毒物肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、 CO2 麻醉、高血糖外源性中枢神经毒物乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、异烟肼、重金属内分泌障碍粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、 Addison 病、 Cushing 综合征、嗜铬细胞瘤中枢神经系统离子环境异常低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、酸中毒、碱中毒环境异常与体温调节异常低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热颅内高压高颅压性脑病、脑假瘤中枢神经系统炎症或浸润脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、 SAH 、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs 病、 Marchiafava-Bignamis 病、肾上腺脑白质营养不良、进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态脑的局灶性损伤出血(创伤性和非创伤性)及压迫脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、小脑脓肿、基地动脉夹层梗死动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞肿瘤脑脓肿三、诊断与鉴别诊断(一)病史及症状注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病; 昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐, 可能有颅内压增高, 应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。昏迷常可伴有: ①喷射性呕吐:多见于颅内高压; ②尿、便失禁;③抽搐: 可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性;④高热: 见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱;⑤体温降低: 见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等;⑥呼吸气味的异常, 呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失;⑦不自主运动: 常见肌阵挛、扑翼样震颤等;⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫;⑨脑膜刺激征: 多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝;⑩面色异常(如肝病面容、 CO 中毒面容、贫血面容等) 、皮肤异常(干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等) 、眼底异常(眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等)变化、以及有无感染、上消化道出血、 MODFS 等并发症。(二)体格检查 1. 体温急性昏迷高热达 39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。 2. 呼吸呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。 Cheyne-Stoke s 和 Biots 呼吸多见于中枢神经系统疾病,间歇式呼吸患者预后多不良。 3. 脉搏伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷,很可能是房颤所致的脑栓塞引起。 4. 血压血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等; 血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。 5. 其他检查对于昏迷患者,在全面体检基础上,应特别注意以下几项检查内容: ①神经系统检查: 包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称, 提示脑局限性病变,深、浅反射由亢进到消失,均提示昏迷程度加深。深昏迷时,患者所有反射均消失。②眼底检查:急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可