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康复科病历书写规范.doc


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康复科病历书写规范
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbn. Civil air defense work
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work
下特点和要求: 1.  以病人为中心,重视疾病所引起的功能障碍,在病历上应反映出功能障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况,确定需解决的问题,明确康复目标,拟订康复计划。 
2.  侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估,重视残存的功能,估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。 3.  康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 
4.  综合性康复病历由康复医师书写,内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 
5.  分科性康复病历由专科治疗师书写,内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录,治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求: 
1.  病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内,由住院医师或值班医师完成,首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征),上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果和反应,重要医嘱的更改和理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据,病程记录由经治医师记录。一般病人每1~2天记录一次,慢性病人可3天记录一次,康复病人一般可每周记录一次,重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work
County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work
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  • 时间2022-06-28
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