腹水的分度及治疗.docx

腹水的分度
临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过1kg；
•在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。
ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为100〜200mg/d，可以加大到400mg/d。
而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与咲塞米的联合治疗，日最大剂量分别为400mg和160mg，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，。
EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于120mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3mmol/L时，应停用咲塞米，如血钾高于6mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。AASLD指南指出，在联合螺内酯与咲塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。
顽固性腹水
定义EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。
EASL指南指出应联合螺内酯（400mg）加咲塞米（160mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，,且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2〜3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。
治疗手段
外科治疗
患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型(MELD)评分结果而优先考虑。
内科治疗
对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。
EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%,但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。
介入治疗
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。
因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合。AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。
自发性细菌性腹膜炎
EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)，且临床症状表现多样，可以从无症状(尤其是院外患者)直至出现休克临床表现。
诊断SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数＞250个/mm3()时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性(30%〜60%)。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。
治疗EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。
关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头抱噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量可减小为4g/d；AASLD指南推荐的剂量为2g/8h。如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，EASL指南推荐，对于所有发生SBP的