22口腔门诊病历书写规范.pdf

仅供个人参考
For personal use only in study and research; not for commercial use
口腔门诊病
不得用于商业用途仅供个人参考
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍 X 线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记
录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二、牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在
与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、
牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录 X 线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三、粘膜专业
1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮
肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四、口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、
R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身
一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录 X 线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
五、正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X 线号、医师、开始治疗
日期。 按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、
前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、
家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
正确描述和记录 X 线片所见。
3、复