《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》更新.docx

NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新
中山大学附属肿瘤医院 张力
编者按美国国立综合癌症网络(NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南,得到了全球临床医师 的认可和遵循。2008年3月29日至30日,第一届NCCN亚洲学术会议在 新为每
4~6个月1次，持续2年，之后每年行胸部CT非增强扫描（2B类）。
复发与转移的治疗
在贝伐单抗联合紫杉醇+卡铂与紫杉醇+卡铂一线治疗伴恶性胸腔积液的IIIB期或IV期NSCLC试 验（ECOG 4599）中，贝伐单抗组的入组标准为转移性或复发性局部晚期NSCLC、东部肿瘤协作组 （ECOG）行为状态（PS）评分为0或1及有可测量或不可测量的病灶。
2008版《指南》进一步明确了贝伐单抗一线使用的入组标准，即非鳞状上皮细胞NSCLC、无咯 血史、无中枢神经系统转移及无持续抗凝治疗。贝伐单抗除了在初始化疗后可单药维持治疗外,必须与 其他治疗联合。对PS评分为0~1者，若满足贝伐单抗联合化疗入组标准,则采用贝伐单抗联合化疗； 而对不满足该标准或 PS 评分为 2 者,则给予单纯化疗。
目前对贝伐单抗仍有争议的方面表现在:其与所有化疗联用的安全性如何?治疗持续时间及是否需 要维持治疗?能否用于二线或三线治疗?试验标准排除者（脑转移、鳞癌及使用华法林）的安全性如何? 能不能确定出血的高危患者?如何控制高血压?
2008 版《指南》建议,孤立脑转移灶治疗中的“±放疗”更新为“+放疗”,放疗确定为全脑放疗或立 体定向放疗。
手术和放疗原则
手术原则
2008版《指南》建议对经胸外科医师确认不能手术的1、11期患者，应尽可能在接近病灶部位行 根治性放疗。
放疗原则
2008版《指南》建议，对由于医学原因不能手术，但PS评分较好且预计生存期较长的1、11期患 者，应尽可能行根治性放疗土化疗，对淋巴结阴性且周围病变最大径＜5 cm者,应行立体定向放疗。
若手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性,建议辅助化疗后放疗;若切缘阳性,建议化放疗;对接近切缘和 （或）纵隔淋巴结阳性者,建议放疗后化疗。
化疗方案
辅助化疗方案
已有多项研究结果证实，以顺铂为基础的辅助化疗方案疗效显著。对完全手术切除的II和IIIA期 NSCLC，建议选择以顺铂为基础的方案，但对I B期患者，治疗应遵循个体化治疗原则。
2008 版《指南》新增加了两个辅助化疗方案表（表3）,一是其他可接受的以顺铂为基础的方案,二 是有并存病或不能耐受顺铂者的化疗方案。
联合放疗的化疗方案
已有研究显示，对不能耐受手术的NSCLC,序贯化放疗比单独放疗的生存期延长。也有多项研究证 实,同步化放疗优于序贯放化疗。
但需指出的是，同步化放疗的副作用,特别是放射性食管炎明显多于序贯放化疗。对不能切除的III期 NSCLC，化疗与放疗联合时采用何种化疗药物仍有不少争议。
2008 版《指南》推荐顺铂+依托泊苷和顺铂+长春碱类药物为同步化放疗的优先考虑方案,紫杉 醇+卡铂方案（2B类）作为备选方案。
靶向治疗
厄洛替尼可用于疾病进展且PS评分为0~2者的二线或三线治疗。2008版《指南》更新了厄洛 替尼在晚期NSCLC治疗中的应用，即用于以前至少一种化疗方案治疗失败的局部晚期或转移性 NSCLC，但对已知有EGFR突变或基因扩增，不吸烟的晚期或转