临床实习手册内容.doc

目录一、急危重症病人的护理病历……………………………………… 1 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历………………… 1 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准…………… 1 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表………………………… 2 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案………………………… 2 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表……………………… 4 七、专科定向实习报告………………………………………………… 4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表…………………… 4 急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号, 倍行距 2、每个标题另起一行附件 1 :中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别骨科病室 1—1床住院号 1503468 入院时间 2015 年 10月 16日 □男√女年龄 56岁民族汉族籍贯河北邯郸婚姻已婚职业工人文化程度中专医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车入院诊断左股骨骨折确定诊断左股骨骨折入院原因( 主诉+现病史) 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史: 患者于入院前一小时, 骑车不慎摔伤左下肢, 既感疼痛, 活动受限, 来我院就诊。伤后无意识障碍, 无二便失禁。随行相关检查及 X 线检查,以“左股骨骨折”收入院。自发病以来,患者精神良好,饮食及二便正常。既往史□无√有□糖尿病年√高血压 7年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物食物其他嗜好√无□有吸烟史年支/ 天,饮酒史年两/ 天,其他生育月经史月经史 35年,孕产史孕2 ,产 2 (手术患者比较术前、术后) 1 .饮食情况平时近2天食欲正常无变化食量正常无变化体重无变化无变化嗜好正常无变化其他 2 .饮水情况平时近2天量正常正常种类其他 3 .大便情况平时近2天次数 1次/天1次/天性状正常正常颜色正常正常其他 4 .小便情况平时近2天次数正常正常量正常正常颜色正常正常尿管正常正常其他 5 .睡眠情况平时近2天时间 6~8h 6~8h 质量可可药物无其他 6 .自理情况平时近2天独立协助依赖√其他 7 .目前自我感觉很好,只是活动肢体的时候还有些顾虑。 8 .精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他 9 .对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解(√希望了解□不希望了解) □血常规 × 10 □血生化 PT : TT : APTT : Fg: 总胆红素 肌酐: 98umol/L 余化验结果均正常□ ECG 窦律过速□x- ray 左股骨骨折,石膏外固定术后□ T ℃P 76次/分R 20次/分 BP 156/94 mmHg 一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮(部位及程度) 其他护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛,活动受限。 1. 主要治疗( 原则与药物/ 手术名称) 活血, 消肿, 抗炎等药物治疗; 完善相关检查, 2. 主要护理( 医嘱内容) 给予Ⅱ及护理, 流食, 卧气垫床, 定时翻身拍背, 预防并发症, 监测生命体征变化,观察末梢血运循环。护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名 201 5年10月16日 13时疼痛疼痛缓解 1、观察记录疼痛的性质、部位、伴随症状及诱发原因, 如有异常, 及时通知医生。 2、了解疼痛的发作规律及不舒适程度, 以改善舒适的状态。教患者放松的方法,如深呼吸、听音乐。 3、使患者处于舒适体位,抬高患肢于心脏水平以上, 以促进血运循环, 预防患者患肢肿胀疼痛加重。 4、尽量分散患者的注意力, 以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。 5、关心体贴患者, 给予患者心里支持及生活照顾。 201 5年10月16日 13时焦虑患者能积极配合治疗,情绪稳定 1、告诉患者疾病康复过程, 使患者了解并掌握疾病康复过程,增强自信心。 2、做好患者心理护理: 耐心倾听患者倾诉, 对患者提出的问题给予明确有效的信息,正确引导患者, 耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点, 争取患者及家属的支持。 3、给予积极暗示, 介绍同病种、已恢复的患者与起交流。 201 5年10月16日 13时躯体移动障碍患者感觉舒适 1、协助患者进食、排便及个人卫生。 2、移动患者躯体时动作应稳、准