妊娠期再生障碍性贫血的诊断及治疗.doc

1 妊娠期再生障碍性贫血的诊断及治疗作者:陈素文黄醒华刘晓利关键词: 妊娠期再生障碍性贫血(pregnancyassociatedaplasticane-mia,PAAA) ;诊断;治疗妊 娠期再生障碍性贫血(pregnancyassociatedaplasticane-mia,PAAA) 是指患者既往无贫血病史, 仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血, 是一种十分罕见而又严重的疾病。患者表现为妊娠期的血象减少和骨髓增生低下, 而妊娠前和妊娠终止后血象正常。 1888 年 Ehrlic h 报道了第 1 例再生障碍性贫血(aplasticanemia , AA) , 而此例即发生于妊娠期,以后陆续有所报道。由于病例数量很少, PAAA 的病因尚不明确,诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。 2 一、 PAAA 的病因和发病机理 PAAA 病因不明。有文献报道, 既往有 AA 史未被发现, 妊娠后病情加重才检出[1]。动物实验提示雌激素对骨髓无抑制作用, 甚至妊娠时有许多因素促进骨髓增生。多数作者认为,妊娠可能是 AA 的诱因之一[ 2] ,主要因为有些发生在妊娠期的 AA 患者在分娩后其贫血症状缓解。也有些作者认为,只是一种巧合[ 3] ,因为与妊娠的总数相比,合并 AA 的病例数很少。 20 多年来, 描述 PAAA 的报道已不少见[3,4]。近年来报道的 3 例反复出现在妊娠期的骨髓增生不良[ 2,5]以及2 例纯红细胞再生障碍性贫血[6], 患者每次妊娠时均出现骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道,AA 缓解期因妊娠而出现血细胞减少的患者, 也常常随着妊娠终止而使症状得到缓解[7]。以上病例均提示骨髓造血障碍与妊娠相关, 并有可能是一组相关的疾病, 有其特殊的发病机理。再生障碍性贫血的病因主要为病毒感染、化学因素、物理因素等。目前, PAAA 的确切病因尚不清楚,可能的原因有: (1) 激素影响: 在动物实验中, 药理学剂量的雌激素可 3 以对狗产生严重的骨髓抑制。 AA 与雪貂的动情期有关[8]。然而, 对于人类, 没有证据表明生理剂量的雌性激素能抑制骨髓造血。 LowenstEin 对 200 例正常妊娠女性的研究表明, 妊娠期骨髓增生活跃。红细胞生成增加受红细胞生成素(erythropoietin,EPO) 的控制,胎盘泌乳素使 EPO 增加,而高水平的雌激素则对其有抑制作用[9]。 Fleming 也提出, EP O 与胎盘泌乳素失衡有关[ 10]。(2) 免疫机理:有些患者在 1 次妊娠中发病, 而在其后的妊娠中可能正常, 可能是因为不同的抗原型引起母体抑制造血的免疫反应不同所致[ 11]。 PAAA 时血小板减少明显,可能因为血小板数量及功能对免疫影响的反应不同所致。(3) 造血微环境改变: 虽然 PAAA 患者的造血抑制是可逆的, 但造血干细胞数量少或功能差仍是事实, 在其他因素影响下可出现再生障碍性贫血表现, 其确切机理尚待从骨髓培养、造血因子水平、免疫学以及妊娠期内分泌改变等方面进一步的研究。二、 PAAA 的诊断 1. 病史: 既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史, 仅在妊娠期出现的 AA 。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下,而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。 4 2. 临床表现: 临床上主要表现为不明原因的、进行性加重的、不易治愈的贫血, 可在孕期的各阶段发病, 初期可无症状, 轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重, 患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等, 严重者感全身乏力、头晕、头疼和反复感染。 3. 实验室检查:因 PAAA 是妊娠期发生的 AA , 其检查同 AA 。外周末梢血检查呈现全血细胞减少,主要特点是血小板的减少最为明显。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断手段, 除外其他全血减少或骨髓造血障碍性疾病, 如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。早期行溶血试验(Coomb ′s 试验、 Ham ′s 试验、 Rou s 试验、蛇毒因子溶血试验), 应用流式细胞仪检测外周血细胞或骨髓单个核细胞(CD55 、 CD59) , 检测血小板抗体, 可以明确诊断。三、 PAAA 对母婴的影响 PAAA 对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血、白细胞降低、反复感染、严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致 5 败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高, PAAA 孕妇分娩的新生儿存活率已经提高, 但与该疾病相关的死亡率仍然很高,主要是由于感染和出血[ 12] 。对新生儿的危险主要有: (1) 胎儿畸形。由于孕妇