健康问卷.docx

健康管理问卷
问卷包含,既往病史、家族史、饮食情况、运动情况、吸烟饮酒情况等,多方面详细的了解客户的健康状况。是杭州曦客健康管理团队经过三年时间的研究与跟进后设计的成果。问卷与评估数据模型想结合,生成健康评估报告。
基本信息
出生日期健康管理问卷
问卷包含,既往病史、家族史、饮食情况、运动情况、吸烟饮酒情况等,多方面详细的了解客户的健康状况。是杭州曦客健康管理团队经过三年时间的研究与跟进后设计的成果。问卷与评估数据模型想结合,生成健康评估报告。
基本信息
出生日期：年月日手机号码：
体检卡号：

小学及其他初中高中中专大专本科硕士及以上

单位管理专业技术行政办公办事农、林、牧、鱼、水利生产生产、运输设备操作
商业、服务业军人离退休其他

A型B型0型AB型不清楚
：
未婚已婚离异丧偶

偏轻正常超重不清楚
遗传家族史
关系疾
父亲
母亲
6
高血压
7
高脂血症
8
肥胖
9
糖尿病
10
冠心病
11
骨质疏松
12
老年痴呆
13
中风
14
肺癌
15
肝癌
16
胃癌
17
前列腺
18
乳腺癌
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祖父
祖母
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外祖父
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外祖母
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疾病史

有无

是否

有无
，您是否有血糖异常
血糖正常血糖增高血糖降低不清楚

有无
24•除冠心病外，您是否患有其他心脏疾病
是否不清楚

有无
，您疋否有血脂异吊
正常增高不清楚
27•您是否患有老年痴呆症
有无
，您是否有骨量异常
骨量正常骨量减少不清楚

是，已治愈是，未治愈无

是，已治愈是，未治愈无

是，已治愈是，未治愈无

是，已治愈是，未治愈无

是，已治愈是，未治愈无
34•您是否患过其它恶性肿瘤
是，已治愈是，未治愈否
膳食结构

<1两24两57两8两1斤〉1斤1两

不吃<1两2一3两4一5两>6两

不吃<1两2一3两4一5两>6两

不吃半个1个2个>3个

不吃125ml（半杯）250ml（1杯）500ml（2杯）>750ml（3杯）

不吃<1