乙型肝炎疑似病例个案调查表.pdf

乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
l、姓名： 户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、性别：(1)乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
l、姓名： 户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、性别：(1)男 (2)女 □
3、出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□
4、民族： □
（1）汉族 （2）藏族 （3）苗族 （4）彝族 （5）土家族 （6）
回族
（7）壮族 （8）蒙古族 （9）维吾尔族 （10）满族 （11）朝鲜
族
（12）其他(写明)
5、出生地点： □
(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩
6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女）(3) 母子（女）(4)兄弟姐妹 (5)
其他 □
7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详 □
若有接种史：乙肝疫苗接种日期：
第 1 针 年 月 日 □□/□□/□□
第 2 针 年 月 日 □□/□□/□□第 3 针 年 月 日 □□/□□/□□
8、首次就诊日期 年 月 日 □□/□□/□□
9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）
村级 □
10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）
村级 □
11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 □
肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做 □
乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg 阳性 (2)HBeAg 阳性
(3)抗－HBc 阳性 （4）未检测 □或□或□
12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不
详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前 1 个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 □
如患过其它