个人收集整理 仅供参考学录表
姓名：
住址：联系电话： 编号 □□□－□□□□□
父亲姓名
身份证号码
母亲姓名
身份证号码
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父亲姓名
身份证号码
母亲姓名
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月（年）龄
12 月龄
18 月龄
24 月龄
30 月龄
随访日期
体重 (kg)
身长 (cm)
面色
皮肤
前囟
眼外观
耳外观
听力
体
出牙 / 龋齿数（颗）
格
心肺
检
查 腹部
四肢
步态
可疑佝偻病体征
血红蛋白值
户外活动
服用维生素 D
发育评估
两次随访间患病情况其他
转诊建议
指 导
下次随访日期
随访医生签名
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
1红润 2
其他
1 红润
2
其他
1 红润
2
其他
1红润 2
其他
1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1 闭合 ２未闭
1 闭合
２未闭
1 闭合
２未闭
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cm×cm
cm× cm
cm×cm
1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1通过 2未通过
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1通过 2
未通过
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1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1 未见异常 2
异常
1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
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1 未见异常
2
异常
1 未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1“ O”型腿
1“O”型腿
1“O”型腿
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2“ X”型腿
2“X”型腿
2“X”型腿
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～岁儿童健康检查记录表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
