压疮的护理常规.ppt

压疮的护理常规
第一页，共二十七页。
主要内容：
Sub Bullet
压疮的定义
压疮的分期及临床表现
压疮的评估
压疮的管理
压疮的预防及护理
第二页，共二十七页。
压疮的定义：
压疮的护理常规
第一页，共二十七页。
主要内容：
Sub Bullet
压疮的定义
压疮的分期及临床表现
压疮的评估
压疮的管理
压疮的预防及护理
第二页，共二十七页。
压疮的定义：
压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨突处皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。
第三页，共二十七页。
压疮的分期：
一期：淤血红润期（指压不变性发红）
二期：炎性浸润期（部分皮层受损）
三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失）
四期：深度溃疡期（全层组织缺失）
无法分期
怀疑深部组织受损ub Bullet
第四页，共二十七页。
第五页，共二十七页。
补充分期：
第六页，共二十七页。
Sub Bullet
第七页，共二十七页。
Sub Bullet
第八页，共二十七页。
压疮的评估：

1、老年人（>65岁）
2、肥胖者
3、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者
4、意识不清或服用镇静剂患者
5、瘫痪、水肿、发热、疼痛患者
6、大小便失禁患者
7、因疾病、医疗护理措施（如限制体位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措施等）而活动受限者。
(一)高危人群
第九页，共二十七页。
压疮的评估：
(二)危险因素
1、意识状态改变或意识障碍
2、营养不良或水代谢紊乱
3、活动受限或限制体位
4、皮肤受潮湿刺激
5、其他

附：&压疮危险因素评估工具&
ICU使用Waterloo Scale 评估表
病房用压疮危险因素评估表（改良 Braden评估表）
第十页，共二十七页。
(三)好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。
第十一页，共二十七页。
Sub Bullet
第十二页，共二十七页。
Waterloo Scale 评估表
包含内容：
体形
皮肤类型
性别
年龄
组织营养
控便能力
运动能力
食欲
神经功能障碍
手术
药物
评估值：
≥10分：危险;
≥15分：高度危险；
≥20分：极度危险
第十三页，共二十七页。
改良Braden评估表
备注：1、评估值7-28分，分值越高危险度越高，≥18分为高度危险，≥21分为极度危险。
2、“营养状况”和“体位变换能力”须具体评估。
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压疮的管理：
1、总要求：各级护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。
2、评估：患者入院或转入24小时内，由护士依据《病房压疮风险评估表》/《ICU压疮风险评估表》，完成压疮的风险评估。病情变化时及时再次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。
3、上报范围：压疮高危、带入压疮及科内发生压疮者。
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压疮的管理：

4、护理
5、转归：
高危风险患者及一期、二期压疮患者
由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、
护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险，
宣教安全防范措施。
对压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者
请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。
压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果。
第十六页，共二十七页。
评估新入/转入患者
存在压疮
无压疮
管理流程:
告知医生，
填写《住院患者压疮高危因素评估记录表》
并告知患者签字，记录于护理记录单
填写高危/压疮上报表，
次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组
（科内发生压疮24h内上报）
患者出院时病区填写转归情况，