劳动人事争议仲裁申请书填写样本.doc

劳动人事争议仲裁申请书填写样本
劳动人事争议仲裁申请书填写样本
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劳动人事争议仲裁申请书填写样本
劳感人事争议仲裁申请书（模版）
申
姓
名
请
住
址
人
联系电话
名
称
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劳感人事争议仲裁申请书（模版）
申
姓
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请
住
址
人
联系电话
名
称
注册地点
一
被
实
际
申
经阵营点
请
联系人
人
名
称
二
注册地点
联系人
名 称
第
三 地 址
人 联系人

张三
身份证号
440301XXXXXXXXXXXX
广东
省深圳市福田区（县）XX村XX栋XX号
138XXXXXXXX
深圳市XX有限企业
广东省深圳市福田区（县）XX路XX号
□√与注册地点一致
□ 省 市 区（县）
王XX
电
话
2589XXXX
无
省 市 区（县）
电 话
无
省 市 区（县）
电 话
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一、恳求事项（请逐项列明）：
1 、要求被申请人支付正常工作时间薪资（ 2014年12月1日至2015
1月15日）；
、；
3
、要求被申请人支付歇息日加班薪资（2014年12月1日至2015年
1月15日）；
4
、要求被申请人支付违纪排除劳动合同的补偿金
28000元。
5
、要求被申请人支付一次性工伤医疗补贴金
14528元。
共计金额：
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2
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二、恳求事项所依照的事实、原由
（一）基本领实：
： 2013 年 1 月 1 日。
劳动合同签署状况：
1）有无签署书面劳动合同：□√有□无
2）最后一份劳动合同的限期：
□√从 2013 年 1 月 1日起至 2016 年 12月 31日
止的固按限期劳动合同
□从 年 月 日起的无固按限期劳动合同
□其余
： 钳工 。
薪资状况：
1）薪资发放形式：
□现金发放□√银行转账□部分现金发放、部分银行转账
2）职工辞职前12个月的均匀月应发薪资（含加班薪资、津补助贴、
奖金等；不足 12个月的，按实质月数均匀计算） 3500 元。
辞职状况：
（1）能否已辞职：
□√