新的病案首页填写要求.docx

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对于《住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）
与病人身份辨别、病案资料检索、医院管疗和院内感染的疾病外的其
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他诊疗。
院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
4、要求病案首页填写完整，主要诊疗正确率达到 100%。
、病案首页中的疾病诊疗次序、主要诊疗与主要手术、操作选择应切合卫生部与国际疾病分类规定要求。
、病案首页中的疾病诊疗在病程、查验化验报告中要有支持依
据。
、病历中各样手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响、病程记录或查验检查报告所获得的诊疗应规范的填写在病案首页中，无遗漏。
十四、出院情况
由医师根据治疗结果判断。
治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能达成恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍能够计为治愈。
好转：指疾病经过治疗后，疾病症状减少，功能有所恢复。
未愈：指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。
：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后
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死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。
其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。
十五、ICD-10
医师填写的疾病诊疗，按照国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员看管指导。
十六、病理诊疗
指各样活检、细胞学检查及尸检的诊疗。
十七、损害和中毒的外部原因
指造成损害（死亡）的外部原因及惹起中毒的物资，比如意外触电、房屋着火、公路上翻车、误服平定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能抽象填写车祸、外伤等。
十八、药物过敏
须在栏内用红色钢笔填写详细的过敏药物名称，不得空项或填
错。
十九、HBsAg □HCV-Ag □HIV-Ag □
按照项目填写。
二十、诊疗切合情况
切合：指主要诊疗完全相切合或基本切合（存在显然的符合或相像之处）。当所列主要诊疗与相比较的诊疗的前三个之一符合时，计为切合。
不切合：指主要诊疗与所比较的诊疗的前三个不相切合。
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不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊疗，因而无法做出判断的。
临床与病理：切合与否的标准如下
⑴出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良、恶性，均视为切合。
⑵出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性或非特异性感
染，均视为切合。
⑶病理