广州市萝岗区卫生局
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
广州市萝岗区卫生局
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
受理日期
广州市萝岗区卫生局制
6
2
填 写 说 明
申请者到一站式服务岗索取申报材料要求；
本书由申请者填写后交区香雪三路一号凯通楼三楼行政
服务管理中心；
填写时要用钢笔，文字要求简炼清楚，不得有涂改现象；
联系：
行政服务管理中心
地址：萝岗区香雪三路一号凯通楼三楼A区9号窗
电话：82113391
3
申请单位名称
申请单位地址
单位性质
注册资金
法人代表
电 话
联系人
电 话
联系部门
总建筑面积
使用面积
职工总人数
应体检人数
实体检人数
体检合格人数
应培训人数
实培训人数
培训合格人数
申请类别： □ 食品 □ 公共场所 □ 饮用水单位
□ 新办 □ 换证 □ 变更
设计经营能力：
申请项目：
4
申 报 材 料
申报单位根据不同情况提供打“√”材料。
设计图纸资料； □
卫生设施情况说明； □
产品或服务情况说明； □
原卫生许可证； □
法定代表人 / 法人身份证复印件。 □
保 证 书
我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在申请书上所
填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，
否则，愿承担有关法律责任。
特此保证。
申请单位：
法人代表（签名）： 申请单位：（盖公章）
身份证号码： 日 期：
5
服 务 提 供 过 程 记 录
受理意见：
签名： 日期：
以 下 由 卫 生 监 督 所 填 写
卫生监督所经办岗意见：
上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正
签名： 日期： 签名：
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