仅供个人参考
医 疗 纠 纷 投 诉 登 记 表
投诉时间： 年 月 日
投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他
患者姓名仅供个人参考
医 疗 纠 纷 投 诉 登 记 表
投诉时间： 年 月 日
投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他
患者姓名 患 者 性 别
患者年龄 住院/门诊号
患者职业 联 系 方 式
联系地址
接待人员
投诉人员
投诉内容
（
包
括
： 具
当 体
过
事
人 程
、 、
争 投
议 诉
要
事
件 求
、 ）
投诉内容
不得用于商业用途仅供个人参考
（
包
括
：
当 具
事 体
人 过
、 程
争 、
议 投
事 诉
件 要
、 求
）
处理情况
不得用于商业用途仅供个人参考
（
包
括
：
院 双
方 方
回 达
复 成
意 的
见 约
、 定
采 或
取 协
的 定
处 意
理 见
措 ）
施
、
备 注
不得用于商业用途仅供个人参考
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
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