低位直肠癌术后吻合口漏的防治.doc

1 低位直肠癌术后吻合口漏的防治【关键词】吻合口吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症发生率较高, 后果严重。如何减少低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生, 以及发生后如何避免其造成严重后果成为外科医生面临的重要课题。本院于 1996 年1 月至 2006 年 12 月共施行直肠癌手术 68例, 发生吻合口漏 8例(%) 。作者就吻合口漏并发症的原因及如何预防进行探讨, 报告如下。 1 资料与方法 一般资料本组 8 例患者中,男 5例,女3 例;年龄 48~ 71岁,平均 岁。保守治疗 6例,5 例成功,1 例死亡; 急诊行肠造瘘粪便改道术 2例, 其中横结肠造瘘 1例, 改成 Mile ’s 手术 1 例。吻合口漏发生时间平均术后 7d(3 ~ 14d) 。 2 诊治经过(1) 诊断: 下腹部疼痛, 会阴部肿痛, 发热、腹胀, 肛门停止排气排便, 或肛门坠胀感伴大便次数增多,达10 次以上。骶尾部引流管液无持续减少趋势, 颜色由淡红色转为浑浊脓性, 或含有恶臭及粪便样物。体温正常 5~ 7d 后突然出现高热或持续 37~ 38℃左右低热,或原有低热基础上体温上升至 39℃以上。血象检查白细胞及中性粒细胞增加, C 反应蛋白明显升高。通过盆底引流管内注射泛影葡胺造影可见造影剂进入直肠腔, 或通过肛门轻柔插入细导尿管, 注射泛影葡胺低张造影, 可见造影剂向直肠周围弥散或进入阴道内。一次或多次 CT 检查可见吻合口旁或盆腔有较多积液积气。(2) 治疗: 主要措施包括: 短期内禁食 1~ 7d 或改用无渣的百普素或能全力饮食,同时配合肠内营养,适当肠外营养支持;应用有效抗生素并及时作细菌培养, 根据药敏调整; 确保盆底引流通畅采用持续负压引流。 2 讨论吻合口漏作为低位直肠癌手术的一种重要并发症,其出现的原因是多方面的, 比如肿瘤位置越低, 吻合口位置也越低, 漏的可能性也越大; 患者的年龄, 性别, 体型( 肥胖、 3 骨盆狭小等) ,术前的肠道准备充分与否,基础疾病(糖尿病,营养状况差等) ,以及术者的操作熟练程度均是导致吻合口漏的危险因素。局部因素包括切断肠管的血运不良;吻合口张力过大; 吻合后过分牵拉; 若使用吻合器则有吻合器使用不当, 吻合时两端肠管周围组织清除不足, 吻合端误夹入周围组织, 荷包残端过长外翻, 吻合器选用过大造成肠管部分撕裂,吻合器吻合钉缺失等众多因素[1 ]。为避免吻合口漏术中应注意保护远近端肠管血运; 行 TME (直肠全系膜切除术)时远端肠管的长度不超过 2cm ; 近端结肠应保留弓状缘血管,有边缘血管的搏动性跳动,必要时可清除肠系膜旁的脂肪和淋巴组织而保留左结肠动脉, 甚至部分乙状结肠血管分支, 确保近端肠管血运; 若使用吻合器, 荷包端肠壁游离不应超过 , 吻合前常规仔细检查吻合钉是否完整, 荷包缝合是否安全, 吻合端是否夹有周围组织。控制吻合口漏感染关键还在于引流。术后常规放置引流管, 其顶端一般在吻合口下方约 1~ , 从左下腹部经腹膜外潜行引出体外, 以免骶前感染引流不全引起全腹膜炎的发生。以双套管或双管并置引流效果佳, 但引流管不能太软, 不要被周围组织轻易压扁而达不到引流目的。持续低 4 负压吸引, 不主张常规引流管冲洗, 一般在有漏而怀疑有引流不畅或无效时