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治“肉芽肿”为何难以报销
杨佳瑜 范雯雯 很多肉芽肿疾病患者并不能享受医疗保险予以报销的福利,这根源于我国按项目而非按病种报销的医疗保险体制

“手术费和医药费加在一起有两万多,但报销不了。”尽管病治好了,这令邹疗项目、服务设施管理解析》,判断一个病例是否由医疗保险报销需要两个步骤,一是看患者所患疾病是否属可报销范围,二是看报销类别是甲类乙类还是丙类,丙类是参保人员自付的。
杜玉堂医生把他发明的治疗肉芽肿性乳腺炎的手术称为“病灶清除术加内部整形术”,患者手术后吃的药“化岩颗粒”也是杜玉堂研制的。他向记者介绍说,治疗肉芽肿性乳腺炎的花费一般是两万到两万五。
我们查阅医保目录可知,目前,它们并不在诊疗项目及药品目录当中。也就是说,目前针对肉芽肿性乳腺炎的治疗是无法报销的。
其实,医保目录制定时肉芽肿性乳腺炎的治疗方式仍在探索中。杜玉堂医生是2007年才开始治疗肉芽肿性乳腺炎的第一例手术的,而《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准(综合医疗服务类)》2003年就制定了,《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准(临床诊疗类)》制定时间是2004年,《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》则是2005年出台。

项目付费制是报销的关键
站在患者的角度看,根据不同的医疗服务支付费用,这种医疗费用支付方式叫“按项目付费”。
据《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》介绍,国际上有按病历诊断分型、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等主流医疗费用支付方式,我国采用的是“按项目付费”,也就是针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准,并以此为基础支付费用。
一般来讲,我国的医保目录根据医疗服务行为的性质,从整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施三个独立的目录进行管理。治疗用药是在《药品目录》里,《诊疗项目目录》收录的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目,《服务设施目录》指的则是医院为患者提供的服务类设施,如床位、护理等。
这种“按项目付费”的方式是一种最传统的结算方式,北京市医保中心在《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》中写到,它“在管理上存在着较大的弊端”。
也就是说,类似肉芽肿性乳腺炎这种新型疾病要想医保,治疗所需的药品、手术治疗方法首先应该纳入医保目录的项目里,但这看起来并不容易。

怎样才能进入医保目录
长期研究社会医疗保险的中者,基本医疗保险的范围不是一成不变的,它要根据不同的时间而变化。她说,例如英国早些时期并未将肥胖症纳入医疗保险的范围,因为认为它和整形手术一样属于自付的项目,但后来人们发现,像冠心病、高血压、高血脂等威胁许多人健康的疾病的根源都在于肥胖症,它是万恶之源,它的治疗至关重要,所以国家慢慢重视起来了,最后英国把肥胖症纳入医疗保险的范围内。
所以 ,医保目录是变动的,它可增可补可删,并不是制定出来之后就不会改变。《药品目录》已有2010年版本,而对诊疗项目、服务设施的管理形成的《增补内容》系列文件,目前已经出台八期。
专业人士介绍,《诊疗项目目录》实行专家评审制度。评审