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以评医疗质量简报促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
2006 年 10 月第 10 期（总第 32 期）
心内会诊单无本科邀请记录，且病程无体现；（5）
眼科会诊无会诊单
消化内科：304291
（1）地址不详；（2）肠镜息肉套切 3 天内无记录；（3）肠镜息肉套切医
嘱不规范。
肾内科：304367
（1）医嘱更改病程无体现；（2）入院 4 天无上级医师查房录；（3）病程
记录不及时；（4）化验单用复写纸填写项目；（5）无医患沟通单；（6）授权
委托书无患者签字
皮肤科：304683
（1）地址不详；（2）个人史中无特殊嗜好史；（3）入院 3 天无上级医师
2以评促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
查房录；（4）无胸透心电图；（5）无医患沟通单；（6）授权委托书无签字
心内科：304355
（1）无输血史；（2）月经婚育史未单列；（3）病重患者病程记录不及时；
（4）病程全为实习同学书写，无上级医师签字；（5）11~13 日无病程；（6）
无大便常规；（7）无医患沟通单；（8）授权委托书无签字
呼吸内科：304667
（1）地址不详；（2）无月经婚育史；（3）48 小时无上级医师查房录；
（4）胸穿后无记录；（5）无医患沟通单；（6）授权委托书无医师签字。
保健内科：303817
（1）地址不详；（2）辅助诊断有肝肾囊肿，诊断应补充；（3）会诊记录
病程中应体现
康复疼痛科
（1）病程记录实习医师书写无带教老师签字；（2）无术前小结；（3）无
医患沟通单
神经内科：304123
（1）地址不详；（2）时间不精确；（3）医嘱更改未及时体现；（4）无
胸透，无护理常规。
肝胆外科 304047：
（ 1）生命体征中血压无数值。（ 2）职业写务农欠规范；（ 3）主诉与现病
史不符合；（ 4）输血史过于简单；（ 5）专科查体过于简略；（ 6）病程修改不
及时， 病程记录不及时； （ 7） 首次主任医师查房录过于简单， 无病情分析； （ 8）
病历涂改较多；（ 9）字迹潦草，难以辨认；（ 10）医嘱欠规范，“未用”应该
写作“取消”。
胸外科 304428：
（ 1）既往史及家族史过于简单，一笔而过。（ 2）入院三天内每天都应该
有病程记录。 （ 3）病程记录欠及时。
脑外科 303065：
（ 1）一般项目缺病史陈述者；（ 2）使用