员工健康状况登记表.doc

精品文档
职工健康状况登记表
尊敬的各位职工：
为了充分认识您的健康状况，关心您的健康，进而为您提供适称身体状况的工作岗位，企业将为您成立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
精品文档
职工健康状况登记表
尊敬的各位职工：
为了充分认识您的健康状况，关心您的健康，进而为您提供适称身体状况的工作岗位，企业将为您成立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名出年日期性别
岗位身高体重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□
二、当前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤(癌症)或其余疾病？
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、当前身体状况征询：
1、您听力较差吗?
是口
否口
6
、您时常有胃痛或胃酸现象吗
?是口
否口
2、您是否经常有耳鸣现象?
是口
否口
7
、您是否有常年腹泻的现象
?
是口
否口
3、有时您会流鼻血吗?
是口
否口
8
、您常感觉消化不良吗?
是口
否口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗
?是口
否口
9
、您是否常感觉关节肿痛
?
是口
否口
5、您经常咳嗽吗?
是口
否口
10
、你经常失眠吗?
是口
否口
四、当前有无长久服药史(连续服药3个月以上)否口是口服用何种药物
五、您对自己健康状况是否认识：是□否□
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□生病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□
您是否有冠心病、中风病史？否□是□生病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□
.
精品文档
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?
否□
有□
您是否有荨麻疹频频发生、慢性皮肤病、药物过敏史？否
□
有□
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否
□
有□
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能致使发病、病情加
重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？
否□
有□
4、您是否有肢体抽筋
(或