工伤认定申请、事故调查报告.docx

材料6工伤认定申请,事故调查报告■工伤认定
申请材料
（单位全称）
工伤认定申请、事故调查报告
一、企业名称：
— 公司 地址：—电话：二、经济类型:
.三、事故发生时间：
年—月_日时四、事故地点：
五、事故类别： —六、材料6工伤认定申请,事故调查报告■工伤认定
申请材料
（单位全称）
工伤认定申请、事故调查报告
一、企业名称：
— 公司 地址：—电话：二、经济类型:
.三、事故发生时间：
年—月_日时四、事故地点：
五、事故类别： —六、事故原因： —七、事故严重级 别：—八、伤亡人员情况：
姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄 安全教育情况伤害部位及伤害程度损失工作日备注
九、事故详细经过：
,男（女），一年—月一日出生，住址
（与身份证住址一致），身份证 号,现为我单位职工，担任—岗位，从事—工 作。经单位调查核实，—受伤害事故情况如下：
（具体内容应包括：受事故伤害发生的时间、地点、原因、 过程及受伤害的程度，受伤害职工当时从事的工作，当时在场人 员有
哪些，如何送往医院的，由谁送往哪所医院，受伤害部位， 医院诊断结果等）。）
十、事故原因分析1. 在作业过程中，注意力不集中，安 全意识不强，没有注意周围环境，瞭望不周 是事故发生的 直接原因；，作业人员安全意识薄弱，自我 保护能力差，也是事故发生的原因之一；3o
十一、预防事故重复发生的措施：
存在问题，有很大的漏洞。 安全防范意识不 强，,在操作过程中 , 将采取以下措施（措施 的制定根据事故原因而定）：
.； 2.； 3.； 4.；
5o
十二、事故责任分析及对责任者的处理意见：
处理意见：（以下为参考，应根据单位具体处理情况撰
写）
1、对事故主要责任人—罚款—元，记过处分，下岗 培训；2、 负有安全领导责任，罚款—元，警告处 分；3、 负有管理责任，罚款500元，警告处分；
4
十三、事故调查小组
序号姓
名职
务联系电话签
字1
2
3
十四、单位意见根据《工伤保险条例》有关规定，—受伤 害的情形符合工伤认定申请条件，经本人申请，用人单位会议研 究决定，同意为—申请工伤认定。
公司
（加盖单位公章）
一年一月—日