特种设备型式试验人员资格证申请表
(打印填写,手写无效)
姓名
身份证号
文化程度
毕业学校
所学专业
职称
拟从事试验的品种或项目
拟从事试验的品种或项目之代码注
所接受培训和专业知识与
技能考试的型式试验机构
(全称与机构证书编号)
通讯地址
邮政编码
移动电话
固定电话
电子信箱
传真
技术工作简历
注:请按照TSGZ7004-2011之附件A“特种设备型式试验核准项目分类表”中的“核准项目代码”填写。
专业知识/操作技术部分考核成绩(由负责考核的型式试验机构填写)
科目
成绩
总评
备注
闭卷
□合格
□不合格
开卷
实操
型式试验专业知识培训
(不少于40学时)
课程及学时(可另附页):
年月日(型式试验机构盖章)
通用知识部分考核成绩(由全国考试机构填写)
科目
成绩
总评
备注
闭卷
□合格
□不合格
开卷
年月日(全国考试机构盖章)
发证机关意见
年月日(发证机关盖章)
注:报名所需材料
①申请表(专业知识/操作技术部分考核成绩不能为空且应加盖印章)
②学历证明(文化程度:应为大专及以上;所学专业类别:应为理工科)
③身份证复印件
④技术工作总结一份(500字左右)
⑤检验师证书复印件(如有)
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