等级医院评审细则.doc

一、行政管理（总分100分）
项目
基本要求
主要内容
标准分
自评得分
1、管理体制 20分
1 1头仃院长负贝制 6分
1—1—1实行院长负责制，院长是法人代表。
2分
1-1-2院领导班了结构与分工合理，职责清
1、医疗质量管理组织 6分
1T院长是医疗质量管理第一 责任人。建立健全院、科二级 质量管理组织，各级管理组织 职能明确，协作机制健全 6分
1-1院长领导医疗质量管理工作，建立健全成立医疗质量、病案（可与医疗质量合 并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合 理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
2分
1—1—2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能; 对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
2分
1—1T科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理 工作。
2分
a质量管理手段 36分
I实施全方位全过程医疗 质量管理与持续改进
32分
^-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过 检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。
4分
T-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度*。
18分
医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
10分
H2参加市、省级医疗质量控 制活动4分
—1医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。
2分
院内有质控组织，能开展活动
2分
&主要专业部门质量
管理及持续改进
90分
3-1病区、手术室质量管理及 持续改进符合要求。
42分
3-1T住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范；住院1周仍诊断 不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手 术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施 果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊 断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症 并妥善处理。
6分
A1T手术室：手术室设备处于完好状态，环境安静，流程合理，设置符合要求； 实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各 种监控报警阈值设置合理。
5分
3-1Y主要质量指标*达到省卫生厅规定标准。
25分
3-1认真做好合理检查、合理用药、合理治疗工作。
6分
3-1门诊：严格执行首诊负责制和预检分诊制度；依据门诊工作量合理安排专业 卫技人员，保证诊疗质量，三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断 治疗；抽查医务人员在岗情况。
6分
°乙口、忘•珍里自理 改进符合要求
14分
3-*急诊：落实《苏州市一级综合医院急诊室建设标准（试行）》，有急诊急救领 导小组，加强急诊急救管理，有应急预案及抢救流程，定期组织急诊急救知识和技 能培训；严格执行首院首科首诊负责制，有抢救小组，抢救小组成员必须参加当场 卫生行政部门组织的急诊急救理论和实践培训并考核合格后持证上岗。急救药品、 设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
8分
3-3输血、医院感染、病案和 主要医技科室质量管理及持 续改进符合要求 34分
3-3-1输血：有输血管理组织（小组）；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证 用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批 手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；及时报告输血反应并协助 调查处制。
4分
3-3—2医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废 物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等 相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌苦临床应用管理规范》和医院感染管理规章 制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理。
6分
3-3-3病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历及时 回收，回收率10所运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复 印或复制病历资料，并保护患者隐私。
6分
3-3T临床检验：按照省《医院检验科建设管理规范》及《苏州市一级医院检验科 考核细则》的要求设置检验科，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安 全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；检验科13项基本制度执行良好, 工作运转有序；各项检验技术符合要求，检验质量有保证。
6分