北京市申领生育津贴人员信息登记表.doc

北京市申领生育津贴人员信息登记表
申领生育津贴次序组织机构代码: 单位名称(章): 号: 申领人公民身份号性 姓名 码 别 配偶证件类别 ( )公民身份证( )港澳台证( )护照 配偶证件号码 配偶姓名
终止妊
生育/引、娠前的配偶北京市申领生育津贴人员信息登记表
申领生育津贴次序组织机构代码: 单位名称(章): 号: 申领人公民身份号性 姓名 码 别 配偶证件类别 ( )公民身份证( )港澳台证( )护照 配偶证件号码 配偶姓名
终止妊
生育/引、娠前的配偶出生日期 流产日期 怀孕周
数 本次生育胎儿数 生育类别 ( )正常产( )难产( )引、流产 产假终止原因 ( )正常到期( )退休( )死亡( )其他
( )是 ( )产假终止日是否为晚育 ------- 否 期
申领晚育津贴人公申领晚育津 民身份号码 贴人员姓名
申领人开户申领人开户姓名 -------- ------- 账号
申领人开户银行名-------- 行号 ------- 称
女方签字: 男方签字:
男方所在单位(盖章) 年 月 女方所在单位(盖章) 年 月 日 日
申请单位邮申请单位联系电话 编
申请单位地址
填报日期: 年 月 单位负责人: 填报人: 日 填表说明: 1. 在( )中划?进行选择; 2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产; 3. 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方 无单位，应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;
，应填写具体日期。
、 (代)办机构填写。 。 ，单位、社保经(代)办机构各一份