建立工程卫生审查申请书
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书
No：
Y-01
建立工程卫生审查申请书
工程名称：
申请单位：
申请日期：
中华人民共和国卫生和方案生育委员会制
工程名称 及编号
负
建立工程卫生审查申请书
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书
No：
Y-01
建立工程卫生审查申请书
工程名称：
申请单位：
申请日期：
中华人民共和国卫生和方案生育委员会制
工程名称 及编号
负责人
联络人
申请单位
经济性质
单位地址
及
工程地址
工程起止时间
占地面积
建筑面积
工程类别
设计单位
建筑规模
总投资〔万元〕
建立用处
申报材料 编
号
材 料 名 称
页
数
卫生设施：
申请单位公章
年
月
日
主管部门意见
〔公章〕
年
月
日
收到申请书日期
年
月
日 卫生监视人员
备注：
填 填
写
说
明
1、 本申请书由建立单位填写后报卫生监视机构。
2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “工程类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。
4、 在申请期间如遇变更建立目的，增减建立工程内容时，申请者应及时向卫生监视机构提出撤销或变更申请。
5、呈报申请书时，须提交以下材料：
〔1〕建筑物的选址、环境情况。
〔2〕设计图纸〔地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图〕。
〔3〕卫生专篇。根据建立工程用处相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
〔4〕卫生监视机构要求申报的其它材料。
6、 申请书一式二份。
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