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肺血栓栓塞症的诊治
肺血栓栓塞症诊治
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
肺血栓栓塞症
（pumonary thr预防措施
肺血栓栓塞症诊治
特殊临床情况下VTE预防
肾功能不全：
---重度肾功能不全者，建议使用LDUH预防VTE
---肌酐清除率<30ml/min：若选择LMWH建议减
量，如有条件，建议每1-2d监测凝血因子Xa
水平，据此调整剂量
---肌酐清除率<20ml/min：不建议使用磺达肝癸
钠； 肌酐清除率20-30ml/min，磺达肝癸钠

肺血栓栓塞症诊治
溶栓治疗的适应症
目前对于次大面积肺栓塞治疗指南建议
抗凝治疗后病情恶化的患者考虑溶栓治疗
急性肺血栓栓塞症溶栓治疗适应症
大面积肺栓塞
次大面积肺栓塞抗凝治疗后病情恶化
股青肿、股白肿
肺血栓栓塞症诊治
溶栓治疗
溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。
溶栓并发症：出血
溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血
药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA
肺血栓栓塞症诊治
溶栓治疗
溶栓方案：
UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时
SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h
Rt-PA：50mg静滴2h
监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。
肺血栓栓塞症诊治
抗凝治疗
普通肝素的应用方法
负荷量：2000－5000 IU或80 IU/kg静注
维持量：18 IU/kg/h
肝素的配置方法：%NS +（相当于100 IU/ml）
剂量调整：根据APTT进行
目标：-
副作用：血小板减少症，注意复查血小板
肺血栓栓塞症诊治
肝素诱导的血小板减少（HIT）
是免疫介导的药物副作用，是在应用肝素过程中出血的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临床综合征
出血风险小，血栓风险大（动静脉）
目前无因为HIT导致出血死亡的报道
肺血栓栓塞症诊治
肝素诱导的血小板减少（HIT）
常发生于使用肝素后的5-10天
使用普通肝素必须复查血小板计数
普通肝素治疗2周后较少出血血小板减少症
患者出血血小板计数迅速下降或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，
肺血栓栓塞症诊治
肝素诱导的血小板减少（HIT）治疗
应立即停用普通肝素
改用非肝素类抗凝剂
一般停用10日内血小板计数开始逐渐恢复
非肝素类抗凝剂标准疗程：3-6个月（抗体持续时间）
6个月后权衡利弊
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非肝素类抗凝剂
肾功能正常，推荐使用阿加曲班或重组水蛭素或达肝素钠
肾功能不全，推荐使用阿加曲班
并严重血小板减少者，只有出血或者有较大出血风险的侵入性治疗时，才建议输注血小板（因为免疫因素，是否输注不影响预后）
对于高度怀疑或者已经证实患有HIT的患者，不推荐立即使用VKA，直到血小板上升至少150×109/L，且推荐华法林从小剂量开始（<5mg）
对于已明确HIT的患者，推荐华法林与非肝素类抗凝剂重叠至少5d，直到INR达标
肺血栓栓塞症诊治
低分子肝素特点
主要经肾脏代谢，肾功能不全者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择，因为普通肝素不经肾脏代谢
对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正
HIT发生率较普通肝素低
不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全
连续使用6个月以上，有发生骨质疏松症的风险
肺血栓栓塞症诊治
抗凝治疗—华法林
使用时机：肝素应用的第1天内开始口服
初始剂量：3－5mg/d与肝素至少重叠4-5天
治疗目标：-，当连续两天测定的INR达到目标值，停用肝素，单独口服
多安排在晚餐时服用
口服迅速吸收，生物利用度100%
用药后12-18小时起效，36-48小时达峰效，半衰期约为50小时，作用时间可维持5-6天
肺血栓栓塞症诊治
华法林监测方法
初始阶段：服药2天后，每日测INR；直至其稳定至目标值，其后2周每周监测2-3次，以后每周1次
长期治疗：每4周测1次INR，并根据INR调整华法林用量及监测频率。
抗凝时间：3