深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.docx

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南〔第2版〕
中华医学会外科学分会血管外科学组
深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosisDVT〕是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞〔pu|：4
1
1
阳ri.
1卅L
1甘性
阴性
诊断成立
排除诊断
图1
深静脉皿栓形戒诊断流程
冷断成立
押除诊断
4治疗
，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接IIa因了抑制剂、Xa因子抑制剂等。
〔1〕普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80〜100U/kg静脉推注，之后以10〜20U/〔kg・h〕静脉泵入，以后每4〜6小时根据活化部分凝血活酶时间〔APTT〕再作调整，使APTT的国际标准化比值〔INR〕〜。普通肝素可引起血小板减少症〔hepaininducedthrombocytopenia，HIT,，在使用的第3〜6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。
〔2〕低分子肝素：出血性不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
〔3〕直接IIa因子抑制剂〔如阿加曲班〕：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT与存在HIT风险的患者更适合使用。
〔4〕间接Xa因子抑制剂〔如磺达肝癸钠〕：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。
〔5〕维生素K拮抗剂〔如华法林〕：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量X围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，〜,2〜3天后开始测定INR，〜，继续华法林治疗。
〔6〕直接Xa因了抑制剂〔如利伐沙班〕：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗〔低分子肝素与华法林合用〕疗效相当。
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接〔或间接〕Xa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
溶栓治疗〔1〕溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万〜120万U/d，持续48〜72小时，必要时持续5〜7天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
〔2〕溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系