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技能考试病例分析例题

男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。
患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)　　　　：急性阑尾炎、穿孔　　：急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4分)　　　　、粪常规　　、治疗原则(3分)　　，必要时输血，抗休克　　，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一×大小充盈缺损,上段输尿管显着扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　(尿酸结石)　　，肾功能轻度受损
　(二)诊断依据
　　,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
　　，尿。
二、鉴别诊断(5 分)
　　　　　　
三、进一步检查(4 分)
　　检查　　
四、治疗原则(3分)


［病例摘要］
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据
　　，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
：右上肺有陈旧性结核病灶　　
超、IV