手术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带损伤16例体会.docx

手术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带损伤16例体会
 
 
卢国森　唐理英
【摘 要】 目的：探讨手术治疗伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的方法及疗效。方法：对16例伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折依次固定腓骨、后踝和下胫腓联合，最后在踝关节内翻位将缝线收紧，打结固定。术后石膏托固定4周。本组病例中，深层在距骨附着点撕脱7例，内踝附着点撕脱5例，体部撕裂2例，完整2例；浅层均在体部断裂。
3 结果
16例患者术后随访3～12个月，。根据Mazur评分系统的评分结果：优良13例，可2例，差1例，其中1例术后3个月复查发现固定下胫腓联合螺钉断裂，予以手术取出，X线示踝穴增宽，术后12个月X线示骨折线模糊，踝关节内侧间隙增宽，行走后有酸痛感，不能走远路。所有患者骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合。
4 讨论
三角韧带解剖 目前对三角韧带的解剖存在争议，大多数学者认为三角韧带由浅层和深层构成，三角韧带浅层起自前丘，跨越胫距和距跟关节，包括胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和浅层胫距韧带。三角韧带深层起自踝沟和后丘，跨越胫距关节，包括胫距前韧带和胫距后韧带。其中胫跟韧带、浅层胫距韧带和胫距前韧带在人群中有个体差异[1]。
三角韧带作用及损伤机制 三角韧带是维持踝关节稳定的内侧主要结构，限制距骨的外翻倾斜和距骨向前侧及外侧的移位，完整的三角韧带阻止距骨超过2mm的移位。当完全切除三角韧带时，踝关节失去稳定，，仅切除浅层时，距骨仅可外旋4～7°，踝关节仍保持稳定，可见深层对于踝关节稳定的作用大于浅层。深层的胫距后韧带最强大，其次为胫弹簧韧带，二者对踝关节的稳定起重要作用。
引起三角韧带损伤的主要原因是踝关节的过度旋前和旋转运动。旋后外旋Ⅰ度和Ⅱ度损伤中由于足处于旋后位置，三角韧带松弛。旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度损伤时，后足外翻导致足由旋后位转为旋前位，内侧三角韧带紧张，距骨的进一步外旋导致三角韧带撕裂或内踝骨折。在旋后外旋Ⅳ度损伤中大约有四分之一伴
有三角韧带的破裂和内踝的撕脱骨折[2]。Schuberth等[3]通过关节镜证实放射检查诊断为旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折损伤中86%伴有三角韧带的破裂。由此可见，旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常伴有三角韧带的损伤。
诊断 漏诊三角韧带损伤可导致踝关节创伤性关节炎的发生，目前还没有一种可准确而经济的诊断三角韧带损伤的方法。应力位X线观察踝关节内侧间隙可作为诊断三角韧带损伤的重要参考依据。踝关节内侧间隙超过4mm，且比上端胫距关节间隙大于至少1mm时，提示三角韧带深层有撕裂[4]。关节镜对诊断应力位X线显示踝关节内侧间隙无明显增宽的三角韧带损伤有帮助。MRI可以明确诊断三角韧带的损伤，但是其价格昂贵且不方便。超声学检查也可帮助诊断三角韧带损伤，超声检查可以动态地观察三角韧带结构，具有简便经济的优势，但是其检查结果对操作者检查水平具有较大依赖性[5]。
小结 踝关节是人体负重较大的关节，踝关节骨折和韧带损伤若未及时复位固定及修复会导致关节不稳和创伤性关节炎的发生。旋后外旋型Ⅳ度骨折属于不稳定性骨折，笔者认为在进行外踝的解剖复位内固定后需要对损伤的三角韧带进行修补以恢复关节稳定性。如果不修复三角韧带，三角韧带瘢痕愈合后